KUESIONER SKRINING ME

KETERANGAN TEMPAT IDENTITAS RESPONDEN

No
Kuesioner Hari/ Tanggal Jenjang
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas Nama Petugas Nama NIK
(DD/MM/YYY) Sekolah

1 MTS AL MUKTHARY Lalu rahmat ali

2 azizan nurrohman
3 muhammad imam tantowi
4 muhamad ali
5 fajriati
6 desta gunawan
7 rima harisa
8 lalu zainal abidin
9 saefudin
10 wingka basri
11 baiq istiqomah
12 baiq siti aisah
13 muhammad ihya ulum al din
14 iman sumantri
15 muhammad riyan saputra
16 nida maezandi
17 irman
18 lalu maulidi akbar
19 abdul aziz
20 rifalji ardinata
21 khairul anwar
22 adrian maulana yusfi
23 julia asmarani
24 siti meilina
25 muhammad rizwandi
26 galuh datu sekilat
27 arya wira atmaja
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
R SKRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)
PENGETAHUAN TENTANG RO
RESPONDEN PERILAKU MEROKOK
KONSUMSIN
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Jenis rokok Usia mulai Per minggu
Apakah apa yang Per hari Cara Ingin Alasan Mengetahui
Tanggal Lahir Jenis merokok Alasan mulai (btg/mgg) Minggu Bulan Tahun
Kelas Kamu digunakan (btg/hari) (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk
(DD/MM/YYYY) Kelamin (DIISI HANYA merokok DIISI JIKA
merokok? (JIKA JAWABAN ANGKA SAJA) DIISI JIKA MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK rokok merokok merokok merokok
MEROKOK
1 DAN 2) MEROKOK 1 BULAN) 1 TAHUN) >= 1 TAHUN)
KADANG-
SETIAP HARI
KADANG
PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
KONSUMSINYA CO PERNAPASAN

Pernah Ada Teman

Orang Bersedia
melihat anggota dekat
yang periksa kadar Kadar CO
orang keluarga banyak
merokok CO pernapasan
merokok di yang yang
di sekolah pernapasan
sekolah merokok merokok