FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR

STUDI AWAL

Tanggal Pengajuan : 10 November 2023

Nama : Arfiani Gianadevi, A.Md.Kep
NIM : 2306013
Prodi / Semester :
No. Hp / WA : +62 821-3700-0086
(yang bisa dihubungi)
Judul Proposal : Gambaran Sikap Dan Perilaku Masyarakat pada Penderita Kusta
Di
Kelurahan Sambirejo Kelurahan Ngawen Kab Gunungkidul
Pembimbing : Mei Rianita Elfrida S.S.Kep.,Ns.,M.Kep
Tempat Uji Validitas :
(*)
khusus untuk pengajuan ijin uji validitas
Tujuan Surat (Kepada): Lurah Sambirejo Kelurahan Ngawen Kab Gunungkidul
Alamat Surat : Jl. Tembus Sambeng Sambirejo Ngawen
Tembusan Surat : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Gunungkidul
Alamat Tembusan : Jl. Kasatrian No.38, Purbosari, Wonosari, Kec. Wonosari,
Kabupaten Gunung Kidul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55851
Data yang dibutuhkan : Wawancara pada masyarakat di Di Kelurahan Sambirejo
tentang
sikap dan perilaku masyarakat pada penderita kusta
(*)
khusus untuk pengajuan ijin Studi Awal
*) coret yang tidak perlu

Mengetahui Yogyakarta, 10 November 2023

Pembimbing Pemohon

( Mei Rianita Elfrida S.S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( Arfiani Gianadevi)

Diisi oleh Petugas Administrasi:
No Surat : ___________________________________________
Tanggal Surat : ___________________________________________
Tembusan (lanjutan)
2. Tembusan Surat : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Gunungkidul
Alamat Tembusan : Jl. Kasatrian No.38, Purbosari, Wonosari, Kec. Wonosari,
Kabupaten Gunung Kidul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55851
3. Tembusan Surat : ________________________________________________________________________
Alamat Tembusan : ________________________________________________________________________
4. Tembusan Surat : ________________________________________________________________________
Alamat Tembusan : ________________________________________________________________________
5. Tembusan Surat : ________________________________________________________________________
Alamat Tembusan : ________________________________________________________________________