Kepada
Yth.Kepala UPBJJ...
Di tempat
Nama : ....................................................................
No Tlp/Hp. : ...................................................................
Bersedia menjadi instruktur /Supervisor yang akan membimbing dan menilai praktek olahraga
sebanyak 5 (lima) kali praktek yang akan di lakukan oleh mahasiswa di bawah ini.
NIM. : 857779525
Demikian surat ketersedian menjadi instruktur/supervisor ini di buat untuk dapat di gunakan
semestinya .
......., ................,20........
Instruktur