KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH IV – PROVINSI RIAU DAN PROVINSI
KEPULAUAN RIAU
JL. Dr.Soetomo NO. 88, Rintis, TELP : (0761) 8406092 FAX
: (0761)
KEC. Lima Puluh, PEKANBARU, 28141 EMAIL : bptdriaukepri@gmail.com

Surat Kuasa Pendebetan Rekening dan Pemblokiran Saldo

Tanggal : 2023 No.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

No Nama No Rekening Tanda Tangan
1 ABDULLAH NUR, S. Sos 7219591033 METERAI TEMPEL 10
RIBU

Memberikan kuasa ke pada Bank Syariah Indonesia KCP Rumbai untuk dilakukan Pendebetan rekening
dan Pemblokiran Saldo Rekening setiap bulannya ke rekening BSI 7219755788 An. JUAN MUHAMMAD
RIZKY
Dengan nominal sesuai dengan surat Surat Permohonan Pendebetan Rekening dan Pemblokiran Saldo

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH IV – PROVINSI RIAU DAN PROVINSI KEPULAUAN
RIAU
JL. Dr.Soetomo NO. 88, Rintis, TELP : (0761) 8406092 FAX :
(0761)
KEC. Lima Puluh, PEKANBARU, 28141 EMAIL : bptdriaukepri@gmail.com

Nomor :
Lampiran: 1 (satu) Berkas
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Pekanbaru
Di Pekanbaru

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor :

PER-58/PB/2013 tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem
Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan
penonaktifan informasi rekening pegawai pada data Supplier :
a) Nama Supplier : BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH IV
b) Nomor Register Supplier (NRS) : 424641

2. Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

Data Pegawai yang dinonaktifkan
No.
Nama NIP Nama Bank Nomor Rekening
1 BENNIE ERFANDY 19640527 199303 1 BRI 107901033718509
002

3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan pensiun sesuai surat keputusan dari Menteri Perhubungan nomor :
00226/12015/AZ/03/22 tanggal 10 Maret 2022.

4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh
data yang kami sampaikan.

5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH IV
PROVINSI RIAU DAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Yugo Antoro
NIP. 19791116 200212 1 001