KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA

TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

Nomor : Und-01/PPK/WAST/WPJ.11/2020 Surabaya, 09 Maret 2020

Sifat : Segera
Perihal : Rapat Persiapan Pelaksanaan Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Yth. PPK dan Pejabat Pengadaan Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I
Jalan Jagir Wonokromo Nomor 104
Surabaya

Dalam rangka menjalankan rencana pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis untuk kebutuhan Kantor
Wilayah DJP Jawa Timur I, dengan ini diminta kehadiran Saudara pada :

Hari / Tanggal : Selasa/ 10 Maret 2020

Pukul : 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai 6, Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I

Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Umum,

Janita Sunarsasi
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA

TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN PENGADAAN

Nomor : BARP-1/PPK/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 10 Maret 2020

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Pagu : Rp. 45,000,000.00
Tahun Angg. : 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh, pukul 09.00
WIB,bertempat di ruang rapat lantai 6 Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I, telah diadakan rapat
persiapan Pelaksanaan Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis untuk kebutuhan Kantor
Wilayah DJP Jawa Timur I, Rapat dipimpin oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan dihadiri oleh Pejabat
Pengadaan dan Staff Pendukung PPK.

Adapun Materi yang dibahas dalam rapat persiapan ini adalah metode pengadaan, penyusunan
jadwal pengadaan, Syarat Pengadaan, HPS dan Rencana Kerja. Dalam rapat tersebut diambil
kesimpulan sebagai berikut :
1. Pemilihan Penyedia Jasa disepakati menggunakan metode Pengadaan Langsung (PL) dan
Kontrak Harga Satuan
2. Pejabat Pengadaan segera menyusun dan menetapkan jadwal pelaksanaan pengadaan.
3. Dalam pelaksanaannya, pelelangan ini berpedoman pada Perpres Nomor 4 Tahun 2015 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana diubah terakhir dengan Perpres 16 Tahun
2018.
4. Karena kepentingannya yang mendesak dalam rangka pencegahan Pandemi Covid-19,
pelaksanaan pengadaan diharapkan dapat dilaksanakan dengan cepat. Semua barang yang
disewa, pada akhir masa sewa menjadi hak milik Kanwil DJP Jawa Timur I.
5. Pengadaan ini dibiayai dari APBN Bagian Anggaran 015 Tahun Anggaran 2020

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pengadaan, Staff PPK,

Luqmanul Hakim Rama Ekawidya Rani

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Bagian Umum

Budi Harjanto Janita Sunarsasi

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : UND-01/WAST/WPJ.11/2020 Surabaya, 11 Maret 2020

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Pemilihan Penyedia Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan
Otomatis Kanwil DJP Jatim I

Yth. Pimpinan
CV Budi Jaya Sentosa
Jl. Nginden Blok VI H No. 4, Surabaya

Dengan ini perusahaan Saudara diundang untuk mengikuti proses pengadaan langsung pekerjaan
sebagai berikut:

1. Nama Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

2. HPS Rp 44,000,000
empat puluh empat juta rupiah

3. Sumber pendanaan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kanwil DJP Jatim I Bagian
Anggaran 015 Tahun Anggaran 2020 Nomor : DIPA-
015.04.2.119532/2020 tanggal 12 November 2020

4. Tempat dan alamat Ruang Rapat Lantai 6, Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I
Jl. Jagir Wonokromo No. 104 Surabaya
5. Telepon / Fax 031 – 8481128 / 8481127

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis, dan harga secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Tanggal Waktu Kegiatan

1 12 Maret 2020 17.00 WIB Terakhir Pemasukan Dokumen Penawaran
2 13 Maret 2020 08.00 WIB Pembukaan Dokumen Penawaran
3 13 Maret 2020 10.00 WIB Klarifikasi teknis dan Negosiasi Harga
4 13 Maret 2020 13.00 WIB Penandatanganan Surat Pesanan

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan
sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
Pada Kanwil DJP Jawa Timur I

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : UND-01/WAST/WPJ.11/2020 Surabaya, 11 Maret 2020

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Pemilihan Penyedia Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan
Otomatis Kanwil DJP Jatim I

Yth. Pimpinan
CV Ardi Putra Pratama
Jl. Simo Gunung Barat Tol I/17, Surabaya

Dengan ini perusahaan Saudara diundang untuk mengikuti proses pengadaan langsung pekerjaan
sebagai berikut:

1. Nama Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

2. HPS Rp 44,000,000
empat puluh empat juta rupiah

3. Sumber pendanaan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kanwil DJP Jatim I Bagian
Anggaran 015 Tahun Anggaran 2020 Nomor : DIPA-
015.04.2.119532/2020 tanggal 12 November 2020

4. Tempat dan alamat Ruang Rapat Lantai 6, Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I
Jl. Jagir Wonokromo No. 104 Surabaya
5. Telepon / Fax 031 – 8481128 / 8481127

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis, dan harga secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Tanggal Waktu Kegiatan

1 12 Maret 2020 17.00 WIB Terakhir Pemasukan Dokumen Penawaran
2 13 Maret 2020 08.00 WIB Pembukaan Dokumen Penawaran
3 13 Maret 2020 10.00 WIB Klarifikasi teknis dan Negosiasi Harga
4 13 Maret 2020 13.00 WIB Penandatanganan Surat Pesanan

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan
sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
Pada Kanwil DJP Jawa Timur I

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA

TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

Tanda Terima Undangan Pengadaan Langsung

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Nilai HPS : Rp. 45,000,000.00
Tahun Angg. : 2020

No. Nama Perusahaan Alamat Penerima Tanda Tangan

Jl. Nginden Blok VI H No. 4,

1 CV Budi Jaya Sentosa Budi Santoso
Surabaya

Jl. Simo Gunung Barat Tol

2 CV Ardi Putra Pratama Hendrawan Pratikno
I/17, Surabaya

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA

TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

Tanda Bukti Penerimaan Surat Penawaran

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Nilai HPS : Rp. 45,000,000.00
Tahun Angg. : 2020

No. Nama Perusahaan Alamat Pengantar/No. HP Tanda Tangan

Jl. Nginden Blok VI H No. 4,

1 CV Budi Jaya Sentosa Budi Santoso
Surabaya

Jl. Simo Gunung Barat Tol

2 CV Ardi Putra Pratama Hendrawan Pratikno
I/17, Surabaya

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran
Nomor : BAE-01/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 13 Maret 2020

A. ADMINISTRASI
Memenuhi
Dipenuhi/Tida
NO URAIAN Syarat/Tidak
k Dipenuhi
Memenuhi Syarat

1 Pakta Integritas √ Memenuhi

2 Formulir Isian Kualifikasi √ Memenuhi
1) Daftar Isian Kualifikasi √ Memenuhi
2) Surat Pernyataan Minat √ Memenuhi
Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan/
3) √ Memenuhi
Pailit/ Bangkrut
4) Surat Pernyataan Tidak Masuk Daftar Hitam √ Memenuhi
3 Akte Pendirian Perusahaan √ Memenuhi
4 SIUP/SITU √ Memenuhi
5 TDP √ Memenuhi
6 NPWP √ Memenuhi
7 Fotokopi KTP Direktur √ Memenuhi
8 Keterangan Domisili √ Memenuhi
9 Tenaga Teknis/ Pengurus √ Memenuhi
10 Data Pengalaman Perusahaan √ Memenuhi

B. TEKNIS
1 Jangka Waktu Penawaran √ Memenuhi
2 Jangka Waktu Pekerjaan √ Memenuhi
3 Pengalaman Perusahaan √ Memenuhi

C. HARGA
1 Tidak Melebihi HPS √ Memenuhi
2 Evaluasi Harga Satuan Timpang √ Tidak Timpang
3 Kewajaran Harga √ Memenuhi

D. KUALIFIKASI
1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) √ Memenuhi
2 Akte Pendirian Perusahaan √ Memenuhi

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA

TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

Nomor : BA.KOR-01/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 13 Maret 2020

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Nilai HPS : Rp. 45,000,000.00
Tahun Angg. : 2020

Pada hari ini Jumat tanggal tiga belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh, Pejabat
Pengadaan Kantor wilayah DJP Jawa Timur I yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I Nomor : KEP-02/WPJ.11/2019 tanggal 02 Januari 2019, telah
melakukan Koreksi Aritmatik pada paket pengadaan sebagaimana tersebut diatas dengan hasil
sebagai berikut :

Harga Penawaran Hasil Koreksi Ket. Harga

NO NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
(Rp) Aritmatika (Rp) Penawaran
1 CV Budi Jaya Sentosa 37,400,000.00 37,400,000.00 TETAP
Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 LAMPIRAN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
Nomor : BA.KOR-01/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 13 Maret 2020

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Nilai HPS : Rp. 44,000,000.00
Tahun Angg. : 2020
Nama Perusahan : CV Budi Jaya Sentosa
Harga Penawaran : Rp. 37,400,000.00

Penawaran Koreksi Aritmatika PERSEN TIMPANG/

No Uraian Vol Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga HPS (Rp) TERHADAP TDK
HPS (%) TIMPANG
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis 6 Bulan 4 unit 8,500,000 34,000,000 8,500,000 34,000,000 40,000,000 85% tdk
(14 Maret 2020 s.d 16 September 2020)
JUMLAH 34,000,000 34,000,000 40,000,000
PEMBULATAN 34,000,000 34,000,000 40,000,000
PPN 3,400,000 3,400,000 4,000,000
JUMLAH TOTAL 37,400,000 37,400,000 44,000,000

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

Nomor : UND-01/WAST/WPJ.11/2020 Surabaya, Februari 2020

Sifat : Segera
Perihal : Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya

Yth. CV. Budi Jaya Sentosa

Jl. Nginden Blok VI H No. 4, Surabaya

Sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa pada paket sebagaimana
tersebut pada pokok surat, Saudara dimintak untuk menghadiri acara Klarifikasi dan Negosiasi
Teknis dan Biaya menyangkut penawaran paket tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat/ 14 Februari 2020

Pukul : 14.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai 6, Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I

Mengingat pentingnya acara dimaksud, diharapkan kehadiran Saudara tepat pada waktunya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan,

Luqmanul Hakim
NIP 198402242003121006
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : BA.HPA-01/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 16 September 2020

Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis

Nilai Pembayaran : Rp. 35,200,000.00
Tahun Angg. : 2020

Pada hari ini Rabu tanggal enam belas bulan September tahun dua ribu dua puluh
bertempat di ruang rapat lantai 6 Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I, kami yang bertanda tangan di
bawah ini telah melakukan pemeriksaan administratif hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa pada
paket/kegiatan sebagaimana tersebut di atas dengan hasil baik, sesuai, dan lengkap (rincian
dokumen yang diperiksa sebagaimana terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa,

Pejabat Pengadaan, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

Luqmanul Hakim Rama Ekawidya Rani

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

LAMPIRAN BERITA ACARA

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : BA.HPA-01/WAST/WPJ.11/2020
Tanggal : 16 September 2020
Nama Paket : Pengadaan Sewa Mesin Cuci Tangan Otomatis
Nilai HPS : Rp. 35,200,000.00
Tahun Angg. : 2020

No. Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1 Penghitungan HPS √
2 Pakta Integritas PPK, Pejabat Pengadaan, PjPHP
3 Undangan Pemasukan Penawaran √
4 Tanda Terima Undangan Pemasukan Penawaran √
5 Tanda Terima Pemasukan Surat Penawaran √
6 Surat Penawaran √
7 Pakta Integritas Penyedia √
8 BA. Evaluasi Dokumen Penawaran √
9 Lampiran BA Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran √
10 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik √
11 Lampiran Berita Acara Koreksi Aritmatik √
12 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya √
13 Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya √
14 Surat Pesanan/Purchase Order √
15 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAPEM) √
16 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAST) √
17 Berita Acara Hak Pembayaran (BAHP) √
18 Surat Pernyataan Pembayaran Langsung (SPPLS) √
19 Kuitansi Pembayaran √
20 Faktur Pajak Standar √

Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa,

Pejabat Pengadaan, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

Luqmanul Hakim Rama Ekawidya Rani

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
JALAN JAGIR WONOKROMO NOMOR. 104 LANTAI VI SURABAYA
TELEPON (031) 8482480,8481128; FAKSIMILE (031) 8481127; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK 021 5000200

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Sewa Mesin Cici Tangan
Otomatis Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I pada Kantor Wilayah DJP Jatim I Tahun 2020,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang (APIP Kementerian Keuangan

dan/atau LKPP) apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan,
dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 13 Maret 2020

1. Pejabat Pembuat : …………………………….., Budi Harjanto

Komitmen

2. Pejabat : ….………………………….., Luqmanul Hakim

Pengadaan

3. Pejabat Pemeriksa : ….………………………….., Rama Ekawidya Rani

Hasil Pengadaan