Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X

Jalan…….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor: xx /BAP/V/2022

Pada hari ini Jum’at, tanggal Dua puluh tujuh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua (27-05-
2022), telah dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk
pekerjaan Pengadaan Jamuan Rapat Bimbingan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh tim pengawas
dan tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

Pengawasan Pengawasan Kelengkapan
I Tahap Persiapan
Penetapan Administrasi PA/KPA/PPK V Sesuai
Penyelenggara
Swakelola
Penyusunan Administratif PPK/Tim V Sesuai
Rencana Kegiatan dan Teknis Persiapan
Penyusunan Administratif PPK/Tim V Sesuai
Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan
Reviu Spesifikasi Administratif PPK/Tim V Sesuai
Teknis/ KAK dan Teknis Persiapan
Reviu RAB Keuangan PPK/Tim V Sesuai
Persiapan
Finalisasi dan Administratif PPK/Tim V Sesuai
Penandatangan Persiapan
Kontrak
Swakelola
II Tahap
Pelaksanaan
Tenaga Kerja Teknis PPK/Tim V Sesuai
pelaksana
Sarana Prasarana Teknis PPK/Tim V Sesuai
pelaksana
Bahan/Material Teknis PPK/Tim V Sesuai
pelaksana

1
 Pembayaran Keuangan PPK/Tim V Sesuai
pelaksana
Laporan PPK/Tim V Sesuai
pendahuluan, Administratif pelaksana
kemajuan dan
laporan akhir
III Tahap Serah
Terima
Serah Terima Administratif PPK/Tim V Sesuai
Hasil Pekerjaan pelaksana
dari Tim
Pelaksana
ke PPK
Serah Terima Administratif PA/KPA/PPK V Sesuai
Hasil Pekerjaan
PPK ke PA/KPA

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas
menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Provinsi X, 27 Mei 2023

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

(IMAM NAWAWI) (DANI SISWADI)