Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X

Jalan…….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor: xx /BAP/V/2022

Pada hari ini Jum’at, tanggal Dua puluh tujuh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua (27-05-
2022), telah dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk
pekerjaan Pengadaan Jamuan Rapat Bimbingan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh tim
pengawas dan tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

Pengawasan Pengawasan Kelengkapan

I Tahap Persiapan

Penetapan Administrasi PA/KPA/PPK V Sesuai

Penyelenggara
Swakelola

Penyusunan Administratif PPK/Tim V Sesuai

dan Teknis Persiapan
Rencana Kegiatan

Penyusunan Administratif PPK/Tim V Sesuai

Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan

Reviu Spesifikasi Administratif PPK/Tim V Sesuai

dan Teknis Persiapan
Teknis/ KAK

Reviu RAB Keuangan PPK/Tim V Sesuai

Persiapan

Finalisasi dan Administratif PPK/Tim V Sesuai

Penandatangan Persiapan
Kontrak
Swakelola

II Tahap
Pelaksanaan

1
 Tenaga Kerja Teknis PPK/Tim V Sesuai
pelaksana

Sarana Prasarana Teknis PPK/Tim V Sesuai

pelaksana

Bahan/Material Teknis PPK/Tim V Sesuai

pelaksana

Pembayaran Keuangan PPK/Tim V Sesuai

pelaksana

Laporan PPK/Tim V Sesuai

pendahuluan, pelaksana
Administratif
kemajuan dan
laporan akhir

III Tahap Serah

Terima

Serah Terima Administratif PPK/Tim V Sesuai

Hasil Pekerjaan pelaksana
dari Tim
Pelaksana
ke PPK

Serah Terima Administratif PA/KPA/PPK V Sesuai

Hasil Pekerjaan
PPK ke PA/KPA

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di

atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Provinsi X, 27 Mei 2023

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

2
(IMAM NAWAWI) (DANI SISWADI)