PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini a Deitel Noel SL ome 2 i Aamat Pwo | Hubungan dengan Pasien Ginn / bu / Istri/ Suami / Anak. ees : ‘Atas Nama Pasien Tg) Lahir / Umur Alamat Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Selama mendapat pelayanan di Puskesmas Muara Siberut , pasien bersedia di lakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya. 2. Di Puskesmas Muara Siberut, ada keterlibatan mahasiswa magang dalam memberikan pelayanan yang di damping oleh petugas Puskesmas baik dokter, perawat, bidan maupun ‘tenaga lainnya. 3. Selama mendapat pelayanan di Puskesmas Muara Siberut pasien tidak di anjurkan untuk membawa ang yang berlebihan. Mengenakan barang berharga dalam jumlah yang berlebihan (banyak, jika kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas. 4, Selama mendapat pelayanan di Puskesmas Muara Siberut, pasien memerlukan pelayanan tindakan medis invasive akan di berikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien menyatakan persetujunnya untuk dilakukan tindakan tersebut (informed concent ). 5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Muara Siberut Pasien / keluarga / Muara Siberut, Penanggung Jawab /Pemberiqnformasi a L cE so y Pe Ted & Nama Jelas Tid & Nama Jelas eer Dipindai dengan CamScanner