Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RCA Medication Error, F

    Diunggah oleh

    fifin oktaviani
    2 tayangan10 halaman

    Judul Asli

    RCA medication error, f

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan10 halaman

    RCA Medication Error, F

    Diunggah oleh

    fifin oktaviani

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10
    ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA_ (ANALISIS AKAR MASALAH) ‘Akar masalah adalah faktor penyebab yang paling mendasar atau faktor-faktor di mana jika di korcksi atau di hilangkan akan mencegah terjadinya sesuatu yang sama. Root Cause Analysis adalah merupakan serangkaian proses yang dilakuken untuk mengidentifikasi akar masalah dari suatu kejadian yang tidak diharapkan sehingga dapat mencegah kejadian yang sama terulang kembali. ' LangkahJangkah melakukan RCA 1. Identifikasi insidensi yang akan di investigesi 2. Tentukan tim investigator. 3. Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview) 4, Petakan kronologi kejadian 5. Identifikasi masalah 6. Analisisin formasi 7, Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement. KASUS RCA. Laporan Insiden Medication Error Tanggal/Waktu Insiden_ 26 September 2021 jam 14.30 wib belated Pemberian obat expired ke pasien Rincian Pasien anak-anak, kelompok umur< 15 tahun, ‘Tanggal masuk 26 September 2021 dengan Diagnose: Febris Kronologis Tanggal 26 September 2021 jam 9.30 perawat lantai IIT menurunkan tesep obat oral ke Instalasi Farmasi, Saat petugas farmasi (A) mengerjakan resep, petugas mengambil sedisan Amoxan Drop seperti permintaan dokter yang tertulis di resep dan memberikan obat tersebut kepada perawat. Pada saat perawat hendak mengecek cetiket pasien terbaca obat sudah expired. Kemudian petugas(B) memastikan kembali kebenaran kesalahan pemberian obat pada petugas (A) Tim Investigator Ketua Any dr, Asti Pumawita regota Idr. Febrima Saputri Apt. Fifin Oktfviani, M.Sc Notulen. Tanggal dinulai 5 Oktober 2022 tanggal dilengkapi 7 Oktober 2022 Pengumpulan Data: 1 Dokumentasi 1. Berkas rekam medis 2. Kebijakan dan Prosedur(SPO) 3. Laporan insiden 4, Jadwal dinas perawat 5. Jadwal dinas Petugas Farmasi Interview : | Dokter yang merawat 2.Dokter ruangan 3.Kepala Ruangan 4.Manajer Keperawatan S5.Kepala Inst Farmasi 6 Perawat penanggung jawab pasien 7.Asisten apoteker Insiden Amoxan Drop (expired) Tipe Insiden Farmasi ~ Sub tipe insiden Expired Jenis tnsiden Kejadian Nyatis Cedera Nilai Dampak =. Nilai 1 Probabilitas 1x1 = 1, wama bands biru (rendah) Risiko Kategori dan Komponen Insiden 1 Pengelolaan Klinis > Gagal monitoring dan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai di Unit Farmrasi 2.Dokumentasi Tidak mendokumentasikan sediaan farmasi, alat Kesehatan dan bahan medis habis pakai di Unit Fanmasi pada saat masuk dan keluar. 3.Komunikasi > Tidak ada serah terima sediaan farmasi, lat kesehatan dan bahan medis habis pakai dari gudang penyimpanan ke Farmasi. 4.Pemberian Obat/Proses Medikasi Proses pemberian obat/ cairan tidak memperhatikan expired date 5.Obat > Amoxan Drop 6.Sumber Daya Jumfah dan Kompetensi petugas kurang, Keterbatasan Ruangan Faktor Kontributor: 1) Faktor Organisasi dan Manajemen Komponen :Organisasi dan Manajemen Sub Komponen _: Pengawasan dan Jenjang Pengambilan Keputusan. Komponen Administrasi Sub Komponen Sistem Administrasi Komponen Budaya Keselamatan Sub Komponen Attitude kerja Komponen Diklat Sub Komponen _:Manajemen Training Pelatihan/Refreshing 2)Faktor Petugas > }>mponen:Kompetensi Sub Komponen : Verifikasi kualifikasi, pengetahuan dan keterampilan 3) Faktor Komunikasi > Komponen :Komunikasi verbal Sub Komponen :Komunikasi antar Profesi,Komunikasi antar Unit Komponen ‘Komunikasi Tertulis ‘Sub Komponen Tidak lengkapnya informasi Faktor penyebab; a.Faktor Penyebab Langsung: Petugas: tidak menjalankan proses monitoring sediaan farmasi, alat keschatan dan bahan medis habis pakai pada saat masuk dan keluar gudang obat ‘b.Faktor Akar Penyebab Masalah Manajemen : SPO sudah ada, tidak disosialisasikan Unit = 7 n Tidak ada proses monitoring dan tidak ada pendokumentasian Petugas = kurang memahami proses moni ring ¢.Rekomendasi/Solusi Jangka pendek No | Aka? Masalah Rekomendasi/Solusi 1. | Adanya SPO. Sosialisasi SPO yang ada, bila perlu Jdilakukan revisi SPO yang tidak sesuai 2. | Tidak ada proses monitoring [Proses monitoring dijalankan dan dicatat lsaat masuk dan keluar Gudang Obat [Difakukan stock opname minimal 1 | (satu) bulan sekali Jangka panjang No | Akar Masalah ‘Rekomendasi/Solusi 1. | Pengetahuan petugas kurang, Peningkatan pengetahuan dan | ‘ } | ketrampilan melalui Diklat internal | maupun eksternal Batam, 1 November 2021 Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien dr, Astri Pumawita RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH eos GATAM Batam, 01 Oktober 2021 Perihal Cudangan Analisis har Masalah IKP Sift: Insidanil Kepada Yih, Manayet Keperawatan dan Ka Instalssi Farms mh Tempat Dengan Hormat, Bersama dengan surat my hamt mengundang Bapak bu untuk mengikutpeathan medication eror yang akan dlaksanakan Har tanggal Selasa 0 Oktuber 2021 Pukut (9.00 wid- selesai o Tempat Ruang rapt RS Hj Bunda Halimah Demiktan yang dapat Kar cmpakan tas perhanan dan keterlibatam [by harm ucaphan terimakasih, RS Hj Bunda Halimah Batam Ketua Lim KURS NOTULEN Sifat :Insidentil Hari/Tanggal : 5 Oktober 2022 Waktu 10.00 WIB-selesai ‘Tempat ‘RuangRapat hopoks \Usulan/Keputusan 1 (Akar .jadian Pemberian eairan Cefixime sirup yang) ‘Analisis sudah expired fasalah Rincian:pasien anak kelompok umur 115

    Anda mungkin juga menyukai