PERBUP HIBAH BANSOS 2020 - Final 2 - Salinan

66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4400);
7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4400);
8. Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4456);
9. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem
Keolahragaan Nasional (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4535);
10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4967);
12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
5067);
Kepemudaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 148, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5067);
14. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
15. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2004 nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
17. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
18. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5272);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
21. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
63);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 547);
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 4 tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Sambas (Lembaran Daerah Kabupaten Sambas
Tahun 2016 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Nomor 28);
25. Peraturan Daerah Bupati Sambas Nomor 3 Tahun 2020
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas tahun 2020 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sambas Nomor 56);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN,

PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGUNGJAWABAN
DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH
DAN BANTUAN SOSIAL.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Bupati Sambas dan Perangkat Daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
2. Bupati adalah Bupati Sambas.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD atau
sebutan lain adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
4. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak
asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia
5. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan Kewajiban daerah dalam rangka
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang
termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak
dan kewajiban daerah tersebut.
7. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna
anggaran/barang.
9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah
tim yang dibentuk dengan Keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris
Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan
Bupati dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat
perencanaan daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
10. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program,
kegiatan dan anggaran SKPD.
11. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD
merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang
digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
12. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari pemerintah daerah
kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya, perusahaan daerah,
masyarakat dan organisasi kemasyarakatan, yang secara spesifik telah
ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta
tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang
penyelenggaraan urusan Pemerintah Daerah.
13. Bantuan sosial adalah pemberian berupa uang/barang dari pemerintah
daerah kepada individu, kelompok dan/atau masyarkat yang sifatnya tidak
secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari
kemungkinan terjadinya resiko sosial.
14. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi
tejadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga dan/atau
masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik,
fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan
sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
15. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingat NPHD adalah naskah
perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima hibah.
16. Organisasi kemasyakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota
masyarakat warga Negara Republik Indonesia secara sukarela atas dasar
kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan
Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka
mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang berdasarkan Pancasila termasuk organisasi non pemerintahan yang
bersifat nasional dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
17. Kebijakan Umum Anggaran yang selanjutnya disingkat KUA adalah dokumen
yang memuat kebijakan bidang pendapatan, belanja, dan pembiayaan serta
asumsi yang mendasarinya untuk periode 1 (satu) tahun
18. Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang selanjutnya disingkat PPAS
adalah rancangan program prioritas dan patokan batas maksimum anggaran
yang diberikan kepada SKPD untuk setiap program sebagai acuan dalam
penyusunan RKA-SKPD sebelum disepakati dengan DPRD.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Sambas.
Pasal 3
(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa Uang, Barang atau
Jasa.
(2) Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa Uang
atau Barang.
BAB III
HIBAH
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan hibah kepada:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah Daerah lainnya;
c. Pemerintah Desa;
d. Badan Usaha Milik Negara;
e. Badan Usaha Milik Daerah;
f. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia; dan/atau
g. Partai Politik.
(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
kemampuan keuangan daerah setelah memprioritaskan pemenuhan belanja
urusan wajib dan belanja urusan pilihan.
(3) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk
menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah
dengan memperhatikan azas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan manfaat
untuk masyarakat.
(4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memenuhi kriteria
paling sedikit:
a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat;
c. tidak terus menerus setiap tahun anggaran, kecuali:
1. kepada pemerintah pusat dalam rangka mendukung
penyelenggaraan pemerintahan daerah sepanjang tidak tumpang
tindih pendanaannya dengan APBN sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2. badan dan lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah atau
pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. partai politik; dan/atau
4. ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
d. memberikan Nilai manfaat bagi pemerintah daerah dalam mendukung
terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan
kemasyarakatan; dan
e. memenuhi persyaratan penerima Hibah.
(5) Pemberian hibah didasarkan atas usulan tertulis yang disampaikan kepada
Bupati melalui Kepala SKPD terkait.
(6) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan hibah yang diterimanya.
Pasal 5
(1) Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(1) huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga
pemerintah non-kementerian yang wilayah kerjanya berada dalam daerah.
(2) Hibah kepada pemerintah daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (1) huruf b diberikan kepada daerah lain dan daerah otonom baru hasil
pemekaran daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Hibah kepada pemerintah desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
huruf c diberikan kepada desa sesuai dengan kewenangannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Hibah kepada badan usaha milik negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (1) huruf d diberikan untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Hibah kepada badan usaha milik daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (1) huruf e diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah yang
diterima pemerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(6) Hibah kepada badan usaha milik daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (1) huruf e tidak dapat diberikan dalam bentuk barang kecuali uang
atau jasa.
(7) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(1) huruf f diberikan kepada:
a. badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang
dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan;
b. badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah
memiliki surat keterangan terdaftar yang diterbitkan oleh menteri,
gubernur atau bupati/walikota;
c. badan dan lembaga nirlaba, sukarela yang bersifat sosial kemasyarakatan
berupa kelompok masyarakat/kesatuan masyarakat hukum adat
sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat,
dan keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/atau pemerintah
daerah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi
vertikal atau kepala SKPD terkait sesuai dengan kewenangannya; dan
d. Koperasi yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh pemerintah
daerah sesuai dengan kewenangannya.
(8) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf f diberikan kepada
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan, yang telah
mendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang membidangi
urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
(9) Hibah kepada partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
huruf g diberikan dalam rangka pemberian bantuan keuangan kepada partai
politik yang mendapatkan kursi di DPRD provinsi dan DPRD kabupaten/kota
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Besaran
penganggaran belanja bantuan keuangan kepada partai politik dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(10) Besaran penganggaran belanja bantuan keuangan kepada partai politik
sebagaimana dimaksud pada ayat (9) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 6
(1) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(7) diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
a. memiliki kepengurusan di daerah domisili;
b. memiliki keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau
sebutan lainnya; dan
c. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah dan/atau
badan dan Lembaga yang berkedudukan di luar wilayah administrasi
Pemerintah Daerah untuk menunjang pencapaian sasaran program,
kegiatan dan sub kegiatan pemerintah daerah pemberi hibah.
(2) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (8) diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi urusan hukum dan
hak asasi manusia;
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah yang
bersangkutan; dan
c. memiliki sekretariat tetap di daerah yang bersangkutan.
Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal 7
(1) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lain, pemerintah desa, badan usaha
milik negara, badan usaha milik daerah, badan dan lembaga serta organisasi
kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 menyampaikan
proposal usulan secara tertulis kepada Bupati melalui SKPD terkait sebelum
Rancangan KUA dan PPAS atau KUA dan PPAS perubahan yang ditetapkan.
(2) Proposal usulan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi
dengan data penunjang yang diisi dengan sistematika sebagai berikut :
a. surat Permohonan Hibah yang ditandatangani oleh Pimpinan atau Ketua
pemohon;
b. dasar;
c. latar belakang;
d. tujuan;
e. rencana pemanfaatan;
f. waktu dan lokasi hibah;
g. nilai hibah;
h. surat Keterangan Terdaftar;
i. struktur Organisasi/Kepengurusan;
j. surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa setempat; dan
k. lampiran penunjang.
(3) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan verifikasi dan evaluasi
proposal usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai tugas pokok dan
fungsinya.
(4) SKPD terkait dalam melakukan verifikasi dan evaluasi, sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
dimaksud pada ayat (3) menggunakan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
(6) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menyampaikan
hasil verifikasi dan evaluasi kepada Bupati melalui TAPD dilampiri Berita
Acara Hasil Verifikasi.
(7) TAPD memberikan pertimbangan atas hasil verifikasi dan evaluasi yang
disampaikan Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai
dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah yang dituangkan dalam
daftar nominatif calon penerima hibah dalam bentuk uang maupun daftar
nominatif calon penerima hibah berupa barang atau jasa yang ditandatangani
oleh Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD yang disampaikan kepada Bupati
dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 8
(1) Hasil verifikasi dan evaluasi Kepala SKPD dan pertimbangan TAPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (6) dan ayat (7) yang telah disetujui
oleh Bupati menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran belanja hibah
dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi anggaran hibah berupa uang, barang atau jasa.
Pasal 9
(1) Hibah berupa uang, barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD.
(2) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penganggaran
hibah dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan.
Pasal 10
(1) Hibah berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja operasi, jenis
belanja hibah, objek belanja hibah, dan rincian objek belanja hibah pada
SKPD.
(2) Obyek belanja hibah dan rincian objek belanja hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), meliputi:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah Daerah lainnya;
c. Pemerintah Desa;
d. Badan Usaha Milik Negara;
e. Badan Usaha Milik Daerah;
f. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia; dan
g. Partai Politik.
(3) Hibah berupa barang atau jasa dianggarkan dalam kelompok belanja operasi
yang diformulasikan ke dalam program dan kegiatan, yang diuraikan ke dalam
jenis belanja hibah, objek belanja hibah, dan rincian objek belanja hibah
kepada Lembaga/organisasi masyarakat.
Pasal 11
(1) Penetapan penerima hibah sesuai Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD yang ditetapkan berdasarkan
Keputusan Bupati.
(2) Format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Bagian Ketiga
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 12
Pelaksanaan anggaran Hibah berupa uang, barang atau jasa berdasarkan atas DPA-
SKPD.
Pasal 13
(1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani
bersama oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk dan penerima hibah.
(2) NPHD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat
ketentuan mengenai:
a. pemberi dan penerima hibah;
b. tujuan pemberian hibah;
c. besaran atau rincian penggunaan hibah yang akan diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan hibah; dan
f. tata cara pelaporan hibah.
(3) Pembuatan NPHD dilakukan oleh Perangkat Daerah/Unit Kerja terkait, format
NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(4) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam rangkap 3 (tiga),
untuk 2 (dua) rangkapnya bermaterai cukup.
Pasal 14
(1) Bupati menetapkan keputusan tentang penerima hibah beserta besaran uang,
barang atau jasa yang akan dihibahkan.
(2) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar
penyaluran/penyerahan hibah.
(3) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Daerah kepada Penerima
hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD.
(4) Penerima Hibah berupa uang membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD.
(5) Penyaluran/penyerahan hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), dapat dicairkan sekaligus dan/atau bertahap sesuai kesepakatan
sebagaimana terdapat dalam NPHD.
(6) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme
pembayaran langsung (LS) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 15
Pengadaan barang atau jasa dalam rangka hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (1) berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bagian Keempat
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 16
Penerima hibah berupa uang, barang atau jasa menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada Bupati melalui SKPD terkait.
Pasal 17
(1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja hibah pada SKPD
dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi objek belanja hibah
pada jenis belanja barang atau jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD
berkenaan.
Pasal 18
Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian hibah meliputi:
a. usulan dari calon penerima kepada kepala daerah;
b. keputusan Bupati tentang penetapan penerima hibah;
c. NPHD;
d. pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; dan
e. bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang atau bukti serah
terima barang atau jasa atas pemberian hibah berupa barang atau jasa.
Pasal 19
(1) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan hibah yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
a. laporan penggunaan hibah;
b. surat pernyataan tanggungjawab penggunaan hibah yang menyatakan
bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan bagi penerima hibah berupa uang atau
salinan berita acara serah terima barang atau jasa bagi penerima hibah
berupa barang atau jasa.
(3) Format laporan penggunaan hibah, surat pernyataan tanggungjawab
penggunaan dana hibah, pakta integritas dan surat pernyataan
tanggungjawab mutlak tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf
b disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-
undangan.
(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan
dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku objek pemeriksaan.
Pasal 20
(1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah
dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan kepada penerima
hibah sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai
persediaan dalam neraca.
Pasal 21
Realisasi hibah berupa barang atau jasa dikonversikan sesuai standar akuntansi
pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah daerah.
BAB IV
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 22
(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada
anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Bantuan Sosial sebagaimana pada Ayat (1) dapat diberikan dalam bentuk
uang atau barang
(3) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dengan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan pemanfaatan
untuk masyarakat.
Pasal 23
Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1)
meliputi:
a. individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang mengalami risiko
sosial; atau
b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang lain
yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan/atau masyarakat
yang mengalami keadaan yang tidak stabil sebagai dampak risiko sosial.
Pasal 24
(1) Bantuan Sosial dalam bentuk uang kepada individu dan/atau keluarga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) huruf a, terdiri atas:
a. Bantuan Sosial kepada individu dan/atau keluarga yang direncanakan;
dan
b. Bantuan Sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.
(2) Bantuan Sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) huruf
a, dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas nama,
alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD maupun
APBD Perubahan.
(3) Bantuan Sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a berdasarkan usulan dari calon penerima dan/atau atas usulan Kepala
SKPD.
(4) Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan tertulis atas bantuan
sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
kepada Bupati melalui Kepala SKPD sesuai dengan urusan dan
kewenangannya.
(5) Penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan
sosial yang diterimanya.
Pasal 25
(1) Pemberian Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1),
wajib memenuhi kriteria paling sedikit:
a. selektif;
b. memenuhi persyaratan penerima Bantuan Sosial;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan
tertentu dapat berkelanjutan; dan
d. sesuai tujuan penggunaan.
(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dimaksudkan
bahwa Bantuan Sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang
ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan risiko sosial.
(3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, meliputi:
a. memiliki identitas yang jelas; dan
b. berdomisili dalam wilayah administratif daerah.
(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c, diartikan bahwa pemberian Bantuan Sosial tidak wajib
dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran.
(5) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c, diartikan bahwa Bantuan Sosial dapat diberikan setiap tahun
anggaran sampai penerima bantuan telah lepas dari risiko sosial.
(6) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
d, bahwa tujuan pemberian Bantuan Sosial, meliputi:
a. rehabilitasi sosial;
b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
f. penanggulangan bencana.
Pasal 26
(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) huruf a,
ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang
yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya
secara wajar.
(2) Perlindungan sosial sebagaiamana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) huruf b,
ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan
kerentanan sosial seseorang keluarga kelompok masyarakat agar
kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar
minimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) huruf c,
ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok masyarakat yang
mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu memenuhi
kebutuhan dasarnya.
(4) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) huruf d,
merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
(5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6)
huruf e, merupakan kebijakan, program dan kegiatan yang dilakukan
terhadap orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau
mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak dapat memenuhi kebutuhan
yang layak bagi kemanusiaan.
(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6)
huruf f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi.
Pasal 27
(1) Bantuan sosial dapat berupa uang atau berupa barang yang diberikan
langsung kepada penerima bantuan sosial.
(2) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
uang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti beasiswa bagi
anak miskin, pengelola anak yatim, nelayan miskin, masyarakat lanjut usia
yang miskin, terlantar, cacat berat dan tunjangan kesehatan bagi putra putri
pahlawan yang tidak mampu.
(3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
barang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti bantuan
kendaraan operasional untuk sekolah luar biasa swasta dan masyarakat
miskin, bantuan perahu untuk nelayan miskin, bantuan makanan/pakaian
kepada yatim piatu, tuna sosial, bantuan berupa ternak bagi kelompok
masyarakat kurang mampu.
Pasal 28
Bentuk risiko sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2), meliputi:
a. risiko yang terkait dengan siklus hidup, seperti kelaparan, penyakit,
kekurangan gizi, cacat fisik dan/atau mental, masyarakat terlantar, anak-
anak yatim piatu, orang lanjut usia, jompo, orang sakit;
b. risiko yang terkait dengan kondisi ekonomi, seperti fakir miskin,
pelajar/mahasiswa dari keluarga tidak mampu, tuna wisma; dan
c. risiko yang terkait dengan lingkungan, seperti kekeringan, banjir, gempa
bumi, tanah longsor, bencana alam lainnya, dan keterisolasian/masyarakat
tertinggal.
Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal 29
(1) Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan/proposal tertulis
kepada Bupati melalui Kepala SKPD terkait paling lambat bulan maret tahun
tahun berkenaan untuk penyusunan rencana kerja perangkat daerah dan
penganggaran APBD tahun anggaran berikutnya.
(2) Usulan/proposal bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilengkapi dengan data penunjang yang diisi dengan sistematika sebagaimana
berikut:
a. dasar;
b. latar belakang;
c. tujuan
d. rencana pemanfaatan bantuan sosial;
e. waktu dan lokasi bantuan sosial;
f. nilai bantuan sosial; dan
g. lampiran penunjang.
(3) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan verifikasi dan evaluasi
proposal usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai tugas pokok dan
fungsinya.
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 30
dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3) menggunakan format sebagaimana
tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
(2) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menyampaikan
hasil verifikasi dan evaluasi kepada Bupati melalui TAPD dilampiri Berita
Acara Hasil Verifikasi.
(3) TAPD memberikan pertimbangan atas hasil verifikasi dan evaluasi yang
disampaikan Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai
dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah yang dituangkan dalam
daftar nominatif calon penerima hibah dalam bentuk uang maupun daftar
nominatif calon penerima hibah berupa barang atau jasa yang ditandatangani
oleh Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD yang disampaikan kepada Bupati
dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 31
(1) Hasil verifikasi dan evaluasi kepala SKPD dan pertimbangan TAPD yang telah
disetujui Bupati menjadi dasar pencantuman alokasi angaran belanja
bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang atau barang.
Pasal 32
(1) Bantuan sosial berupa uang dan barang dicantumkan dalam RKA-SKPD.
(2) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penganggaran
bantuan sosial dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan.
Pasal 33
(1) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1)
dianggarkan dalam kelompok belanja operasi, jenis belanja bantuan sosial,
objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial pada
SKPD.
(2) Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. individu dan/atau keluarga;
b. masyarakat; dan
c. lembaga non pemerintahan.
(3) Bantuan sosial berupa barang dianggarkan dalam kelompok belanja operasi
yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam
jenis belanja barang dan jasa, objek belanja bantuan sosial barang dan rincian
obyek belanja bantuan sosial barang yang akan diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat berkenaan pada SKPD.
(4) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran
bantuan sosial dalam Peraturan Bupati tentang penjabaran APBD, tidak
termasuk bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.
Bagian Ketiga
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 34
Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang dan barang berdasarkan atas
DPA-SKPD.
Pasal 35
(1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan
keputusan Bupati berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan
peraturan Bupati tentang APBD dan peraturan Bupati tentang penjabaran
APBD.
(2) Format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud tercantum dalam
Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
(3) Penerima Bantuan Sosial berupa uang yang direncanakan mengajukan
permohonan pencairan Bantuan Sosial kepada Bupati melalui SKPD,
dilengkapi persyaratan administrasi, meliputi:
a. surat permohonan pencairan bantuan sosial;
b. fotocopy KTP penerima bantuan sosial;
c. fotocopy rekening bank penerima bantuan sosial;
d. pakta integritas;
e. surat pernyataan tanggungjawab mutlak; dan
f. proposal yang disampaikan kepada Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait.
(4) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara pembayaran
langsung (LS).
(5) Pencairan bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dilengkapi dengan kuitansi bukti penerimaan uang
bantuan sosial.
(6) Penerima bantuan sosial wajib menggunakan dana bantuan sosial sesuai
peruntukan yang dicantumkan dalam proposal permohonan yang diajukan
dan sesuai dengan yang ditetapkan dalam DPA.
(7) Penerima bantuan sosial dilarang mengalihkan bantuan sosial yang diterima
kepada pihak lain.
Pasal 36
(1) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya dialokasikan
untuk kebutuhan akibat risiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat
penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan
risiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga/masyarakat
yang bersangkutan
(2) Penganggaran bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
dianggarkan dalam Belanja Tidak Terduga.
(3) Usulan permintaan atas bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya dilakukan oleh SKPD terkait.
Pasal 37
(1) Individu dan/atau keluarga/masyarakat dapat menerima bantuan sosial
berupa uang yang tidak dapat direncanakan sebelumnya dengan mengajukan
surat permohonan secara tertulis atau berdasarkan permohonan kepala SKPD
terkait kepada Bupati untuk mendapat persetujuan secara tertulis.
(2) Permohonan tertulis dari individu dan/atau keluarga/masyarakat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu harus diverifikasi oleh
SKPD terkait.
Pasal 38
Pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
tidak melebihi pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang direncanakan.
Pasal 39
(1) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya diusulkan oleh
SKPD terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (3) dilakukan
dengan tatacara sebagai berikut:
a. kepala SKPD mengajukan Rencana Kebutuhan Belanja (RKB) kepada
pejabat pengelola keuangan daerah (PPKD) selaku bendahara umum
daerah (BUD);
b. PPKD selaku BUD melakukan verifikasi dan mencairkan Belanja Tidak
Terduga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (2) kepada kepala
SKPD sesuai RKB.
(2) Belanja tidak terduga diuraikan menurut jenis, objek, rincian objek, dan sub
rincian objek dengan nama Belanja Tidak Terduga.
Pasal 40
(1) Pencairan bantuan sosial berupa uang yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya kepada individu dan/atau keluarga/masyarakat dilakukan oleh
SKPD
sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
mekanisme pembayaran langsung (LS).
sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilengkapi dokumen
administrasi, meliputi:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama penerima bantuan
sosial atau fotokopi KTP orang tua/keluarga/masyarakat penerima
bantuan sosial;
b. fotokopi rekening bank yang masih aktif atas nama penerima bansos atau
fotokopi rekening bank atas nama orang tua/keluarga/masyarakat
penerima bantuan sosial;
c. Pakta Integritas; dan
e. surat pernyataan tanggungjawab mutlak.
Bagian Keempat
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 41
(1) Penerima bantuan sosial yang direncanakan berupa uang atau barang
menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui
SKPD terkait.
(2) Penerima bantuan sosial yang tidak direncanakan sebelumnya berupa uang
menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui
SKPD terkait.
Pasal 42
(1) Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan
sosial pada SKPD dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan
sosial pada jenis belanja barang dan/atau jasa dalam program dan kegiatan
pada SKPD terkait.
Pasal 43
(1) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian bantuan sosial
meliputi:
a. usulan/permintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau
surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada kepala daerah;
b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial;
c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa
bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan; dan
d. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa
uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial
berupa barang.
(2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf
c dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga yang
tidak dapat direncanakan sebelumnya.
Pasal 44
(1) Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan meterial atas
penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban Penerima bantuan sosial meliputi:
a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial;
b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa bantuan
sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau
salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa
barang.
(3) Format laporan penggunaan hibah, surat pernyataan tanggungjawab
penggunaan dana hibah, pakta integritas dan surat pernyataan
tanggungjawab mutlak tercantum dalam Lampiran IX yang merupakan bagian
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf
b disampaikan kepada kapala daerah paling lambat tanggal 10 bulan januari
tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain oleh peraturan
perundang-undangan.
(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan
dan dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku objek pemeriksa.
Pasal 45
(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah
Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima
bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan
sebagai persediaan dalam neraca.
Pasal 46
Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi
pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan Pemerintahan Daerah.
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 47
(1) SKPD terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah dan
bantuan sosial.
(2) Dalam hal melaksanakan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Kepala SKPD Terkait dapat membentuk Tim monitoring dan
evaluasi.
(3) Tim monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk
melaksanakan tugas, diantaranya:
a. memantau pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan oleh penerima
hibah dan bantuan sosial;
b. mendata hasil pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan oleh
penerima hibah dan bantuan sosial; dan
c. memastikan pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan oleh penerima
hibah dan bantuan sosial sesuai dengan hasil evaluasi perencanaan dan
pelaksanaan yang disetujui pemberi
(4) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada Inspektorat Daerah
yang mempunyai tugas dan fungsi sebagai pengawasan.
(5) SKPD terkait wajib melakukan penagihan laporan penggunaan dana kepada
penerima hibah dan bantuan sosial yang belum menyampaikan laporan
sampai dengan batas akhir penyampaian laporan penggunaan dana
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini.
Pasal 48
Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47
ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai dengan
usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial yang bersangkutan
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
SANKSI
Pasal 49
(1) Dalam hal penggunaan hibah atau bantuan sosial tidak sesuai dengan usulan
yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penerima hibah atau bantuan sosial dapat dikenakan sanksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), disebabkan hal sebagai berikut:
a. tidak melaporkan penggunaan dana;
b. belum melengkapi/didukung bukti pertanggungjawaban yang lengkap
dan sah sebagaimana dipersyaratkan; dan/atau
c. tidak mempertanggungjawabkan penggunaan dana sesuai dengan
peruntukannya.
Pasal 50
Dalam hal penerima hibah atau bantuan sosial tidak melaporkan penggunaan dana
sebagaimana dimaksud Pasal 49 ayat (2) huruf a, maka kepala SKPD terkait
mengambil tindakan, yaitu:
a. memberikan surat pemberitahuan untuk segera menyampaikan laporan
penggunaan dana;
b. dalam hal belum ada tindak lanjut sebagaimana dimaksud pada huruf a,
Kepala SKPD terkait memberikan surat teguran I surat teguran II, dan surat
teguran III;
c. pemberian surat teguran II dan surat teguran III sebagaimana dimaksud pada
huruf b diberikan 3 (tiga) hari setelah surat teguran I dan/atau surat teguran
II tidak ditidaklanjuti oleh penerima hibah dan bantuan sosial;
d. memerintahkan penerima menyetorkan uang ke rekening kas umum daerah
kabupaten sambas apabila tidak dapat memberikan laporan penggunaan dana;
dan
e. melakukan monitoring terhadap penyetoran sebagaimana dimaksud huruf d.
Pasal 51
Dalam hal penerima hibah atau bantuan sosial belum melengkapi/didukung bukti
pertanggungjawaban yang lengkap dan sah sebagaimana dimaksud Pasal 49 ayat
(2) huruf b, Kepala SKPD kerja terkait melakukan:
a. memberikan surat perihal perbaikan pertanggungjawaban yang tidak sesuai
dengan yang dipersyaratkan;
Kepala SKPD terkait memberikan surat teguran I surat teguran II, dan surat
teguran III;
c. pemberian surat teguran II dan surat teguran III sebagaimana dimaksud pada
huruf b diberikan 3 (tiga) hari setelah surat teguran I dan/atau surat teguran
II tidak ditidaklanjuti oleh penerima hibah dan bantuan sosial;
d. memerintahkan penerima menyetorkan uang ke rekening kas umum daerah
kabupaten sambas terhadap bukti yang tidak lengkap dan tidak sah; dan
e. melakukan monitoring terhadap penyetoran sebagaimana dimaksud huruf d.
Pasal 52
Dalam hal penerima Hibah atau Bantuan Sosial tidak mempertanggungjawabkan
penggunaan dana sesuai dengan peruntukannya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 ayat (2) huruf c, kepala perangkat daerah/unit kerja terkait melakukan:
a. memberikan surat perihal perbaikan pertanggungjawaban yang tidak sesuai
dengan yang dipersyaratkan;
perangkat daerah/unit kerja terkait memberikan surat teguran I surat teguran
II, dan surat teguran III;
c. memerintahkan penerima menyetorkan uang ke rekening kas umum daerah
kabupaten sambas terhadap pertanggungjawaban yang tidak sesuai dengan
yang dipersyaratkan; dan
d. melakukan monitoring terhadap penyetoran sebagaimana dimaksud huruf c.
BAB VII
LAIN-LAIN
Pasal 53
Dalam hal pengelolaan hibah dan/atau bantuan sosial tertentu diatur lain dengan
peraturan perundang-undangan, maka pengaturan pengelolaan dimaksud
dikecualikan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 54
Proses pemberian Hibah/Bantuan Sosial yang sedang berjalan tetap dilaksanakan
sesuai ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Bupati Sambas Nomor 8 tahun
2017 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan
Bantuan Sosial sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Bupati Sambas Nomor 28 tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Bupati Sambas Nomor 8 tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 55
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka:
a. Peraturan Bupati Sambas Nomor 8 tahun 2017 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial (Berita
Daerah Kabupaten Sambas Tahun 2017 Nomor 8);
b. Peraturan Bupati Sambas Nomor 29 tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Sambas Nomor 8 tahun 2017 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR TAHUN
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN
PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN
PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI
HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.
1. FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL HIBAH
Nama : (Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Pemerintah Desa BUMN/BUMD,

Partai Politik)
No. Keterangan Ada Tidak Ada
1. Surat Permohonan
2. Proposal
3. Lampiran Proposal : Rekening Bank
Nama : (Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Keagamaan,

Rumah Ibadah)
1. Surat Permohonan
2. Proposal
3. Lampiran Proposal :
- Susunan kepengurusan/kepanitiaan
- Rencana Anggaran Biaya
- Rekening Bank a.n. Lembaga/Rumah Ibadah
- Fotocopy KTP pengurus (ketua,sekretaris)
- Dokumen pendukung lainnya
Evaluasi Nilai Manfaat Proposal
1. nilai manfaat dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan
sangat bermanfaat nilai 4
bermanfaat nilai 3
kurang bermanfaat nilai 2
tidak bermanfaat nilai 1

bermanfaat nilai 3

bermanfaat nilai 3
Sambas, ……………………
Yang Melakukan Verifikasi
………………………………
Nama/NIP
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN BUPATI PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK

UANG
BUPATI SAMBAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
KEPUTUSAN BUPATI SAMBAS

NOMOR / /20…..
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK UANG KEPADA …………..

DESA …. KECAMATAN….
KABUPATEN SAMBAS
BUPATI SAMBAS,
Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pencapaian sasaran program dan

kegiatan pemerintah daerah serta penyelenggaraan urusan
wajib dan pelayanan dasar kepada masyarakat, perlu
memberikan Hibah dalam bentuk uang kepada …… Desa…..
Kecamatan….. Kabupaten Sambas, sesuai dengan
kemampuan keuangan daerah;
b. bahwa bantuan hibah sebagaimana dimaksud dalam huruf a
telah ditampung dalam DPA SKPD TA 20……;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Bupati tentang Pemberian Hibah Dalam Bentuk Uang Kepada
……… Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Sambas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1953, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 72 Tahun 1959, Tambahan Lembaran Negara
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4286);
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
4438);
Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara 6. 7. 8.
9. 10 11. Republik Indonesia Nomor 5430) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 17 Tahun
2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan menjadi
UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4400);
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 3 Tahun 2020
Kabupaten Sambas Tahun 2020 Nomor 3, Tambahan
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor ….. Tahun
…….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sambas Tahun Anggaran ……. (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Tahun ……. Nomor ….);
12. Peraturan Bupati Sambas Nomor ….. Tahun ……… tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sambas Tahun Anggaran …….. (Berita Daerah
Kabupaten Sambas Tahun ……… Nomor ……..);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pemberian Hibah Dalam Bentuk Uang kepada …… Desa…..
Kecamatan….. Kabupaten Sambas sebesar Rp …. (………)
KEDUA : Bantuan Hibah tersebut digunakan untuk ……………………….. .
KETIGA : Mekanisme penyaluran dan pertanggungjawaban bantuan Hibah
sebagaimana dimaksud diktum KESATU diatur sebagai berikut:
a. penyaluran bantuan hibah akan dilaksanakan secara transfer
ke rekening bank penerima bantuan hibah; dan
b. penerima bantuan hibah wajib menyampaikan laporan
pertanggungjawaban sesuai dengan proposal dan nilai yang
tercantum dalam Keputusan ini kepada Bupati Sambas cq. …..
(Kepala Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait) paling lambat
tanggal 31 Desember …… .
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
ditetapkannya keputusan ini, dibebankan pada Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Sambas Tahun
Anggaran …… yang tertampung dalam Belanja Satuan Kerja …..
(Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait) pada Belanja Hibah dengan
Kode Rekening ………….. .
Ditetapkan di Sambas
pada tanggal
BUPATI SAMBAS,
………………..
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum, BUPATI SAMBAS,
TTD
MARJUNI, SH
Pembina TK. I (VI/b) SATONO
NIP. 19680612 199710 1 001
SATONO
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN BUPATI PEMBERIAN HIBAH BERUPA BARANG
ATAU JASA
BUPATI SAMBAS

NOMOR / /20…..
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH BERUPA BARANG ATAU JASA KEPADA …………..
BUPATI SAMBAS,

memberikan hibah berupa barang atau jasa kepada ……,
sesuai dengan kemampuan keuangan daerah;
Bupati tentang Pemberian Hibah Berupa barang atau jasa
Kepada …………..;
Nomor 4286);
4438);
Republik Indonesia Nomor 5430) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013
tentang Organisasi Kemasyarakatan menjadi UndangUndang
6139);
4400);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor ….. Tahun
…….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sambas Tahun Anggaran ……. (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Tahun ……. Nomor ….);
12. Peraturan Bupati Sambas Nomor ….. Tahun ……… tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sambas Tahun Anggaran …….. (Berita Daerah
Kabupaten Sambas Tahun ……… Nomor ……..);
LAMPIRAN IV
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT NPHD DALAM BENTUK UANG
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
BUPATI SAMBAS
DENGAN
(PENERIMA HIBAH)
Nomor : ……………………………….. (Pihak Kesatu )

Nomor : ……………………………..….. (Pihak Kedua)
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK UANG KEPADA …….. DESA……….

KECAMATAN…….. KABUPATEN SAMBAS
Pada hari ini ………………., tanggal ……………….. bulan ……………… tahun

…………………. Yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Satua Kerja : ……………………………………………………………………….
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Sambas yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
II Nama : …………………………………………………………………………
No KTP : …………………………………………………………………………
Jabatan dalam Organisasi : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang bertindak untuk dan atas nama …………………………… (organisasi)

………………. Desa …………………… Kecamatan …………………… Kabupaten
Sambas yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya masing-masing tersebut

di atas telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian pemberian hibah
daerah Kabupaten Sambas, dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Maksud dan tujuan dilakukannya perjanjian ini adalah untuk memberikan hibah
dalam bentuk uang dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan tujuan untuk
dipergunakan sebagai biaya ………………………………………. Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk:
STATUS DAN RUANG LINGKUP

Pasal 2
(1) PIHAK KESATU dalam hal ini adalah sebagai pihak yang memberikan dana hibah
dalam bentuk uang kepada PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA dalam hal ini adalah sebagai pihak yang menerima dana hibah
dalam bentuk uang kepada PIHAK KESATU.
(3) Ruang lingkup dalam perjanijian ini adalah pemberian hibah dalam bentuk uang
sebagai biaya ………………………… sesuai dengan proposal permohonan bantuan
(penerima hibah) Tahun ….. yang telah disetujui oleh kedua belah pihak yang
menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

Pasal 3
(1) PIHAK KESATU berhak memberikan teguran baik secara lisan maupun tertulis
kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai dalam melaksanakan
kewajibannya.
(2) PIHAK KESATU berhak menerima laporan penggunaan dana hibah yang diterima
oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KESATU berhak untuk menghentikan pemberian dan/atau tidak
memberikan hibah dan/atau membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa
persetujuan dari PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat
melaksanakan sebagian atau keseluruhan dari kewajibannya setelah diberikan
surat teguran/pemberitahuan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-
turut oleh PIHAK KESATU.
(4) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA guna
melaksanakan program kerja dari PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan petunjuk dan arahan kepada PIHAK
KEDUA dalam pelaksanaan program kerja yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 4
(1) PIHAK KEDUA berhak menerima dana hibah dari PIHAK KESATU sebagai biaya
pelaksanaan program kegiatan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA berhak menerima petunjuk dan arahan dari PIHAK KESATU guna
melaksanakan program kerja dari PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan perjanjian ini dengan itikad baik dan
tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan penggunaan dana atas
pelaksanaan dana hibah yang telah diterima dari PIHAK KESATU.
(5) PIHAK KEDUA selama jangka waktu perjanjian ini dilarang untuk memindah
tangankan pekerjaan dalam perjanjian ini kepada pihak lain tanpa persetujuan
tertulis dari PIHAK KESATU.
(6) PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pekerjaan sebagaimana tersebut
diatas secara disiplin dan penuh rasa tanggung jawab.
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 5
Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun anggaran terhitung mulai sejak
ditandatanganinya naskah perjanjian hibah ini oleh kedua belah pihak.
PELAKSANAAN PERJANJIAN
Pasal 6
(1) Pelaksanaan kegiatan yang diusulkan dapat dilaksanakn oleh PIHAK KEDUA
terhitung terhitung mulai sejak ditandatanganinya naskah perjanjian hibah ini
oleh kedua belah pihak.
(2) Apabila terhadap seluruh kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
tidak dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, maka perjanjian ini batal dengan
sendirinya.
DANA HIBAH
Pasal 7
Dana hibah dalam perjanjian ini berjumlah Rp………. (……..Rupiah) yang

dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA melalui Rekening
Bank…………. Nomor Rekening………. atas nama ……………. .
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH

Pasal 8
(1) PIHAK KESATU memberikan bantuan dana hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp …………… (………….. Rupiah).
(2) Pemberian bantuan dana hibah kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan kepada PIHAK KESATU yang dilampiri
dengan dokumen persyaratan sesuai peraturan perundang-undangan.
LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pasal 9
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan penggunaan dana hibah

yang telah diterima dari PIHAK KESATU paling lama 31 Desember ……
(2) Sisa bantuan dana hibah yang tidak dipergunakan oleh PIHAK KEDUA harus
disetorkan paling lama tanggal 31 Desember …. ke Rekening Kas Umum Daerah
Kabupaten Sambas pada Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang
Sambas dengan Nomor Rekening 2501002654.
SANKSI-SANKSI
Pasal 10
(1) PIHAK KESATU berhak membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa
persetujuan dari PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan
salah satu kewajibannya seperti yang diatur dalam Pasal 4 ayat (3), ayat (4), ayat
(5) dan ayat (6) perjanjian ini dan telah diberikan peringatan secara tertulis
sebanyak 3 (tiga) kali oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KESATU berhak untuk tidak melakukan pembayaran secara penuh
kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan salah satu
dan/atau seluruh kewajibannya.
(3) Apabila PIHAK KEDUA memindah tangankan pekerjaan dalam perjanjian ini
kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KESATU, maka PIHAK
KESATU berhak membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa tuntutan
dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA.
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJOR)

Pasal 11
(1) Adapun hal-hal yang termasuk dalam keadaan memaksa adalah bencana alam,
seperti : banjir, gempa bumi, gunung meletus, longsor, tsunami, angina topan,
dan peristiwa alam lain; huru hara, sabotase; pemogokan secara besar-besaran;
dan keadaan perang.
(2) Apabila salah satu peristiwa keadaan memaksa seperti sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terjadi, maka segala kerugian yang timbul atau keterlambatan
pelaksanaan penyelesaian pekerjaan sebagai akibat terjadinya keadaan
memaksa tersebut akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara Bersama-
sama.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12
(1) Dalam hal terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat terhadap hal-hal yang
belum diatur didalam perjanjian ini antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA, kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara kekeluargaan atas
dasar musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila upaya dimaksud ayat (1) Pasal ini tidak tercapai, maka kedua belah pihak
sepakat menempuh jalur hukum dan memilih Pengadilan Negeri Sambas sebagai
tempat penyelesaian.
PENUTUP
Pasal 13
(1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan
ditetapkan dengan Perjanjian Tambahan (Addendum Perjanjian).
(2) Perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan, tanpa adanya paksaan, penipuan dan
pengaruh dari pihak manapun juga, dinyatakan sah dan mengikat kedua belah
pihak dan semua pihak yang berkepentingan, ditandatangani oleh masingmasing
pihak dalam rangkap 3 (tiga), dan 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

CONTOH FORMAT NPHD BERUPA BARANG ATAU JASA
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
BUPATI SAMBAS
DENGAN
(PENERIMA HIBAH)
Nomor : ………………………..……….. (Pihak Kesatu)

Nomor : ………………………………….. (Pihak Kedua)
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH BERUPA BARANG/JASA KEPADA ……..
Pada hari ini ………………. tanggal ……………….. bulan ……………… tahun

…………………. Yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Satua Kerja : ……………………………………………………………………….
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Sambas yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
II Nama : …………………………………………………………………………
No KTP : …………………………………………………………………………
Jabatan dalam Organisasi : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang bertindak untuk dan atas nama …………………………… (organisasi)

………………. Desa …………………… Kecamatan …………………… Kabupaten
Sambas yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya masing-masing tersebut

di atas telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian pemberian hibah
daerah Kabupaten Sambas, dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
Maksud dan tujuan dilakukannya perjanjian ini adalah untuk memberikan hibah
berupa barang/jasa dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
STATUS DAN RUANG LINGKUP

Pasal 2
(1) PIHAK KESATU dalam hal ini adalah sebagai pihak yang memberikan hibah
berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA dalam hal ini adalah sebagai pihak yang menerima hibah berupa
barang/jasa kepada PIHAK KESATU.
(3) Ruang lingkup dalam perjanijian ini adalah pemberian hibah berupa barang/jasa
sebagai biaya ………………………… sesuai dengan proposal permohonan bantuan
(penerima hibah) Tahun ….. yang telah disetujui oleh kedua belah pihak yang
menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

Pasal 3
(1) PIHAK KESATU berhak memberikan teguran baik secara lisan maupun tertulis
kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA menyalahgunakan barang/jasa
yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KESATU berhak menerima laporan pelaksanaan hibah berupa
barang/jasa yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KESATU berhak untuk menghentikan pemberian dan/atau tidak
memberikan hibah berupa barang/jasa dan/atau membatalkan perjanjian ini
secara sepihak tanpa persetujuan dari PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat melaksanakan sebagian atau keseluruhan dari kewajibannya setelah
diberikan surat teguran/pemberitahuan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
berturut-turut oleh PIHAK KESATU.
(4) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan hibah berupa barang/jasa kepada
PIHAK KEDUA guna melaksanakan program kerja dari PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan petunjuk dan arahan kepada PIHAK
KEDUA dalam pelaksanaan program kerja yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 4
(1) PIHAK KEDUA berhak menerima hibah berupa…………. dari PIHAK KESATU
sebagai biaya pelaksanaan program kegiatan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA berhak menerima petunjuk dan arahan dari PIHAK KESATU
dalam penggunaan barang/jasayang diterima dari PIHAK KESATU.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan perjanjian ini dengan itikad baik dan
tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan penggunaan hibah barang/
yang telah diterima dari PIHAK KESATU.
(5) PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 5 tahun dilarang untuk memindahtangankan
barang yang diterima dari PIHAK KESATU kepada pihak lain tanpa persetujuan
tertulis dari PIHAK KESATU.
DANA HIBAH
Pasal 5
Hibah barang/jasa dalam perjanjian ini berupa……… senilai Rp………. (……..Rupiah)

yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA melalui prosedur dan
tahapan sesuai peraturan perundang-undangan.
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH

Pasal 6
(1) PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi
keadaan baik.
(2) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) disertai dengan Berita Acara
Serah Terima Barang dan dilakukan setelah penandatangan NPHD ini.
SANKSI-SANKSI
Pasal 7
(1) PIHAK KESATU berhak membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa
persetujuan dari PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan
salah satu kewajibannya seperti yang diatur dalam Pasal 4 ayat (3), ayat (4), ayat
(5) dan ayat (6) perjanjian ini dan telah diberikan peringatan secara tertulis
sebanyak 3 (tiga) kali oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KESATU berhak untuk tidak memberikan barng/jasa secara penuh
kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan salah satu
dan/atau seluruh kewajibannya.
(3) Apabila PIHAK KEDUA memindah tangankan barang yang dihibahkan dalam
perjanjian ini kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KESATU,
maka PIHAK KESATU berhak membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa
tuntutan dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA.
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJOR)

Pasal 8
(3) Adapun hal-hal yang termasuk dalam keadaan memaksa adalah bencana alam,
seperti : banjir, gempa bumi, gunung meletus, longsor, tsunami, angina topan,
dan peristiwa alam lain; huru hara, sabotase; pemogokan secara besar-besaran;
dan keadaan perang.
(4) Apabila salah satu peristiwa keadaan memaksa seperti sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terjadi, maka segala kerugian yang timbul atau keterlambatan
pelaksanaan penyelesaian pekerjaan sebagai akibat terjadinya keadaan
memaksa tersebut akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara Bersama-
sama.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9
(3) Dalam hal terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat terhadap hal-hal yang
belum diatur didalam perjanjian ini antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA, kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara kekeluargaan atas
dasar musyawarah untuk mufakat.
(4) Apabila upaya dimaksud ayat (1) Pasal ini tidak tercapai, maka kedua belah pihak
sepakat menempuh jalur hukum dan memilih Pengadilan Negeri Sambas sebagai
tempat penyelesaian.
PENUTUP
Pasal 10
(4) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan
ditetapkan dengan Perjanjian Tambahan (Addendum Perjanjian).
(5) Perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan, tanpa adanya paksaan, penipuan dan
pengaruh dari pihak manapun juga, dinyatakan sah dan mengikat kedua belah
pihak dan semua pihak yang berkepentingan, ditandatangani oleh masingmasing
pihak dalam rangkap 3 (tiga), dan 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

LAMPIRAN V
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH DALAM BENTUK UANG
………….,…………. 20……
Nomor : Kepada Yth.

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Penggunaan BUPATI SAMBAS
Dana Hibah Melalui Kepala SKPD
………………
di-
Sambas
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan

Penggunaan Dana Hibah sejumlah Rp .......................
(...........................................rupiah).
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :
NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

1.
2.
TOTAL
Bukti-bukti disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah

selaku objek pemeriksaan.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kami,
Penerima Hibah
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG ATAU JASA
………….,…………. 20……
Nomor : Kepada Yth.

Dana Hibah
di-
Sambas

Penggunaan Hibah sebanyak ................... unit dengan nilai
Rp.............................. (.........................................rupiah)
Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukkannya.
Hormat kami,
Penerima Hibah,
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HIBAH DALAM BENTUK UANG
Nomor :............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................
Nomor KTP : ..................................................................
Jabatan dalam organisasi : ..................................................................
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas penggunaan dan hibah yang
telah diterima dari Pemerintah Kabupaten Sambas sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) yang telah ditandatangani dan membuktikan penggunaan
dana tersebut sesuai dengan peruntukannya berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dan apabila ternyata penggunaan dana tersebut tidak
sesuai peruntukan kami bersedia mengembalikan hibah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa
adanya unsur paksaan dari manapun.
Tempat, tanggal .................
Penerima hibah ...................

CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH
PAKTA INTEGRITAS HIBAH DALAM BENTUK UANG
KOP ORGANISASI /LEMBAGA
PAKTA INTEGRITAS
Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Nama Lembaga : ..................................................................
Alamat Lembaga : ..................................................................
Nomor Telp/HP : ..................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

Dalam rangka pengurusan Bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Sambas
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. akan menggunakan dana hibah yang diterima sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
2. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi, dan
Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwebang apabila
mengetahui ada indikasi Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);
4. Tidak memberikan sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan bantuan
hibah yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Tempat, tanggal .................
Penerima hibah ...................

Materai Rp. 10.000
PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA BARANG ATAU JASA
KOP ORGANISASI /LEMBAGA

Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Nama Lembaga : ..................................................................
Alamat Lembaga : ..................................................................
Nomor Telp/HP : ..................................................................

Dalam rangka pengurusan Bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Sambas
1. akan menggunakan dana hibah yang diterima sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
Nepotisme (KKN);
4. Tidak memberikan sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan bantuan
hibah yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Tempat, tanggal .................
Penerima hibah ...................

Materai Rp. 10.000
LAMPIRAN VI
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL BANTUAN SOSIAL
Format Verifikasi Kelengkapan Proposal Bantuan Sosial Lembaga Non Pemerintahan.

1. Proposal
a. Akta notaris pendirian Lembaga
b. Surat pernyataan tanggungjawab
c. NPWP
d. Surat keterangan domisili dari Kepala Desa
e. Izin operasional/tanda daftar lembaga dari
instansi yang berwenang
f. Fotocopy KTP Ketua, Sekretaris, Bendahara
g. Fotocopy nomor rekening atas nama lembaga
Format Verifikasi Kelengkapan Proposal Bantuan Sosial Individu, Keluarga,

dan/atau Masyarakat

1. Proposal
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
b. Fotocopy nomor rekening atas nama penerima
bantuan sosial; dan
Sambas, ……………………
Yang Melakukan Verifikasi
………………………………
Nama/NIP
LAMPIRAN VIII
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN BUPATI PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL DALAM

BENTUK UANG
BUPATI SAMBAS

NOMOR / /20…..
TENTANG
PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK UANG KEPADA …………..

DESA …. KECAMATAN….
KABUPATEN SAMBAS
BUPATI SAMBAS,

memberikan Bantuan Sosial dalam bentuk uang kepada ……
Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Sambas, sesuai dengan
kemampuan keuangan daerah;
Bupati tentang Pemberian Bantuan Sosial Dalam Bentuk
Uang Kepada ……… Desa….. Kecamatan….. Kabupaten
Sambas;
Nomor 4286);
4438);
Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara 6. 7. 8.
9. 10 11. Republik Indonesia Nomor 5430) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 17 Tahun
2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan menjadi
UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
4400);
LAMPIRAN IX
NOMOR TAHUN
TENTANG
CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK UANG
………….,…………. 20……
Nomor : Kepada Yth.

Dana Bantuan Sosial Melalui Kepala SKPD
………………
di-
Sambas

Penggunaan Dana Bantuan Sosial sejumlah Rp .......................
(...........................................rupiah).
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai
dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :
No. PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN
1.
2.
TOTAL
Bukti-bukti disimpan dan dipergunakan oleh penerima Bantuan

Sosial selaku objek pemeriksaan.
Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG/JASA
………….,…………. 20……
Nomor : Kepada Yth.

Dana Bantuan Sosial
di-
Sambas

Penggunaan Bantuan Sosial sebanyak ................... unit dengan nilai
Rp.............................. (.........................................rupiah)
Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukkannya.
Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial,

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUNAN SOSIAL
Nomor :............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................
Nomor KTP : ..................................................................
Jabatan dalam organisasi : ..................................................................
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas penggunaan dan Bantuan
Sosial yang telah diterima dari Pemerintah Kabupaten Sambas sesuai dengan
peruntukannya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
apabila ternyata penggunaan dana tersebut tidak sesuai peruntukan kami bersedia
mengembalikan dana Bantuan Sosial tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa
adanya unsur paksaan dari manapun.
Tempat, tanggal .................

CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS PENERIMA DANA BANTUAN SOSIAL
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ..................................................................
No. KTP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Nama Lembaga : ..................................................................
Alamat Lembaga : ..................................................................
Nomor Telp/HP : ..................................................................

Dalam rangka pengurusan Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Sambas
1. akan menggunakan dana Bantuan Sosial yang diterima sesuai dengan
peruntukannya;
Nepotisme (KKN);
4. Tidak memberikan sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan Bantuan
Sosial yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Bantuan Sosial ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Tempat, tanggal .................

Materai Rp. 10.000

PERBUP HIBAH BANSOS 2020 - Final 2 - Salinan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERBUP HIBAH BANSOS 2020 - Final 2 - Salinan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN,

1. FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL HIBAH

Nama : (Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Pemerintah Desa BUMN/BUMD,

Nama : (Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Keagamaan,

2. nilai manfaat dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan

3. nilai manfaat dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan

CONTOH FORMAT KEPUTUSAN BUPATI PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK

KEPUTUSAN BUPATI SAMBAS

PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK UANG KEPADA …………..

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pencapaian sasaran program dan

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPUTUSAN BUPATI SAMBAS

PEMBERIAN HIBAH BERUPA BARANG ATAU JASA KEPADA …………..

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pencapaian sasaran program dan

CONTOH FORMAT NPHD DALAM BENTUK UANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

Nomor : ……………………………….. (Pihak Kesatu )

PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK UANG KEPADA …….. DESA……….

Pada hari ini ………………., tanggal ……………….. bulan ……………… tahun

Yang bertindak untuk dan atas nama …………………………… (organisasi)

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya masing-masing tersebut

STATUS DAN RUANG LINGKUP

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Dana hibah dalam perjanjian ini berjumlah Rp………. (……..Rupiah) yang

TATA CARA PEMBERIAN HIBAH

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan penggunaan dana hibah

KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJOR)

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

Nomor : ………………………..……….. (Pihak Kesatu)

PEMBERIAN HIBAH BERUPA BARANG/JASA KEPADA ……..

Pada hari ini ………………. tanggal ……………….. bulan ……………… tahun

Yang bertindak untuk dan atas nama …………………………… (organisasi)

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya masing-masing tersebut

MAKSUD DAN TUJUAN

STATUS DAN RUANG LINGKUP

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Hibah barang/jasa dalam perjanjian ini berupa……… senilai Rp………. (……..Rupiah)

TATA CARA PEMBERIAN HIBAH

KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJOR)

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH DALAM BENTUK UANG

Nomor : Kepada Yth.

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan

NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

Bukti-bukti disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah

Nomor : Kepada Yth.

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat, tanggal .................

Penerima hibah ...................

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DALAM BENTUK UANG

KOP ORGANISASI /LEMBAGA

Saya, yang bertandatangan dibawah ini: