FORMAT PENILAIAN TANDU DARURAT FORMAT PENILAIAN TANDU DARURAT

NO. PESERTA : ASAL SEKOLAH : NO. PESERTA : ASAL SEKOLAH :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI CATATAN NO ASPEK PENILAIAN NILAI CATATAN

I KEKUATAN WAKTU NILAI I KEKUATAN WAKTU NILAI

1 Kekencangan Mitela 0 40 50 60 70 01.30 - 02.00 300 1 Kekencangan Mitela 0 40 50 60 70 01.30 - 02.00 300

2 Kekencangan tali anyam 0 40 50 60 70 02.01 - 02.15 280 2 Kekencangan tali anyam 0 40 50 60 70 02.01 - 02.15 280

3 Bambu Pendek 0 50 60 70 70 02.16 - 02.30 260 3 Bambu Pendek 0 50 60 70 80 02.16 - 02.30 260

4 Bambu Panjang 0 50 60 70 80 02.31 - 03.00 240 4 Bambu Panjang 0 50 60 70 80 02.31 - 03.00 240

5 INjak Anak Tandu 0 30 50 70 90 03.01 - 03.15 220 5 Injak Anak Tandu 0 30 50 70 90 03.01 - 03.15 220

6 Injak 4 sisi 0 30 50 70 90 03.16 - 03.30 200 6 Injak 4 sisi 0 30 50 70 90 03.16 - 03.30 200

II KERAPIHAN + KETEPATAN 03.31 - 04.00 180 II KERAPIHAN + KETEPATAN 03.31 - 04.00 180

1 Mitela 0 20 40 50 60 04.01 - 04.15 160 1 Mitela 0 20 40 50 60 04.01 - 04.15 160

2 7 Simpul Jangkar 0 20 40 50 60 04.16 - 04.30 140 2 7 Simpul Jangkar 0 20 40 50 60 04.16 - 04.30 140

3 Lebar bidang Tandu 0 20 30 40 50 04.31 - 05.00 120 3 Lebar bidang Tandu 0 20 30 40 50 04.31 - 05.00 120

4 Titik tengah tali Tandu 0 20 30 40 50 05.01 - 05.30 100 4 Titik tengah tali Tandu 0 20 30 40 50 05.01 - 05.30 100

5 Bambu Panjang dan Pendek 0 20 30 40 50 05.31 - 06.00 80 5 Bambu Panjang dan Pendek 0 20 30 40 50 05.31 - 06.00 80

6 Kerjasama dan Kekompakan 0 20 30 40 50 06.00 - 07.00 60 6 Kerjasama dan Kekompakan 0 20 30 40 50 06.00 - 07.00 60

TOTAL POIN TOTAL POIN

1 Waktu : Nilai : 1 Waktu : Nilai :

JURI 1/2 PESERTA JURI 1/2 PESERTA

Keterangan : Keterangan :
: Nilai yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan Juri Tidak Bisa Ganggu Gugat : Nilai yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan Juri Tidak Bisa Ganggu Gugat
: Peserta Wajib Memeriksa kembali Nilai tersebut sebelum ditanda tangani : Peserta Wajib Memeriksa kembali Nilai tersebut sebelum ditanda tangani
: Hasil Nilai diperbolehkan di Foto oleh pendamping untuk bahan Evaluasi Peserta : Hasil Nilai diperbolehkan di Foto oleh pendamping untuk bahan Evaluasi Peserta
 FORMAT NILAI PERTOLONGAN PERTAMA
TINGKAT WIRA
SE-WILAYAH 3 CIREBON

POINT 5 PEMERIKSAAN BERKALA REKAP NILAI

NO ASPEK PENILAIAN JML
TL DL C B a. Respon 0 10 20 30 PERTOLONGAN PERTAMA
1 PENILAIAN KEADAAN b. Tanda vital 0 10 20 30
a Menggunakan APD 0 10 15 20 c. Pemeriksaan Penatalaksanaan Penanganan 0 10 20 30 NO ASPEK PENILAIAN JML
b. Mengamankan keadaan & Meminta Izin 0 10 15 20 6 PELAPORAN 0 20 30 40 1 Penilaian Keadaan
d. Menanyakan saksi 0 10 15 20 7 PEMERIKSAAN DORSAL 0 20 30 40 2 Penilaian Dini
e. Menanyakan kejadian dan jumlah korban 0 10 15 20 3 Pemeriksaan Fisik
2 PENILAIAN DINI 8 PENANGANAN KASUS POINT JUMLAH 4 Riwayat Penderita
a. Kesan Umum (medis/trauma) 0 10 20 30 A PERDARAHAN ANGGOTA GERAK 5 Pemeriksaan Berkala
b. Fiksasi Kepala 0 10 20 30 a. Ketepatan Jenis Luka 0 20 30 40 6 Pelaporan
c. Menentukan tingkat respon 0 10 20 30 b. Tekan Pusat Perdarahan 0 20 30 40 7 Pemeriksaan Dorsal
d. Penguasaan Jalan Napas c. Elevasi/Tinggikan 0 20 30 40 8 Penanganan Kasus
1. Tekan Dahi Angkat Dagu (TDAD) 0 10 20 40 d. Tekan Titik Tekan 0 20 30 40 9 Aspek Penunjang
2. Lihat Dengar Rasakan (LDR 1-5") 0 10 20 40 e. GSS Sesudah 0 20 30 40 Total
3. Nadi Karotis (1-10") 0 10 20 40 f. Balut dengan (Tensokraf) 0 20 30 40
f. Kontrol Perdarahan 0 20 30 40 B PATAH TULANG TERTUTUP
3 PEMERIKSAAN FISIK a. Memastikan Luka/bagian patah 0 20 30 40
a. Minta Izin 0 5 10 15 b. Fiksasi Manual 0 20 30 40 Catatan :
b. Pemeriksaan Fisik (global)/tidak rinci c. Kompres dingin 0 20 30 40
1) Kepala 0 5 10 15 d. Memasang mitela & mengukur bidai 0 20 30 40
2) Leher 0 5 10 15 e. Pasang & Tekhnik Pengikatan Bidai 0 20 30 40
3) Batang Tubuh 0 5 10 15 f. GSS sesudah 0 20 30 40
4) Alat Gerak Atas Kanan 0 5 10 15 g. Kerapihan pembalutan 0 20 30 40
5) Alat Gerak Atas Kiri 0 5 10 15 C LUKA TERBUKA
6) GSS Kanan Kiri 0 5 10 15 a. Penanganan Luka 0 20 30 40
7) Alat Gerak Bawah Kanan 0 5 10 15 1) Ketepatan Jenis Luka 0 20 30 40
8) Alat Gerak Bawah Kiri 0 5 10 15 2) Membersihkan Luka dengan benar 0 20 30 40
9) GSS Kanan Kiri 0 5 10 15 3) Mengobati Luka 0 20 30 40
c. Tanda Vital 3)Tutup Luka dan Pembalutan 0 20 30 40
1) Nadi Radialis (15" x 4) 0 10 20 30 9 ASPEK PENUNJANG
2) Napas (30" x 2) 0 10 20 30 a. Kerapihan 0 10 20 30
3) Suhu Relatif 0 10 20 30 b. Kerjasama TIM 0 10 20 30
4) Keadaan Kulit dan Warna Kulit 0 10 20 30 c. Kejelasan dan Intonasi Suara (volume) 0 10 20 30
4 RIWAYAT PENDERITA Peserta, Juri 1 / 2 NOMOR PESERTA
a. KOMPAK 0 20 30 40
b. Dukungan Emosional 0 10 15 20

Keterangan : Nilai yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan Juri Tidak Bisa Ganggu Gugat
: Peserta Wajib Memeriksa kembali Nilai tersebut sebelum ditanda tangani
: Hasil Nilai diperbolehkan di Foto oleh pendamping untuk bahan Evaluasi Peserta
 FORMAT NILAI PERAWATAN KELUARGA
TINGKAT WIRA
SE-WILAYAH 3 CIREBON

NO ASPEK YANG DINILAI POINT KET

A Perlengkapan Alat
1 Memperkenalkan diri 5 10 15 20
2 Menyebutkan perlengkapan dan peralatan 5 10 15 20
3 Kerapihan perlengkapan dan peralatan 5 10 15 20
B Pelaksanaan Dalam Trampil
1 Mencuci tangan 5 10 20 30
2 Mengeringkan tangan dengan Handuk 5 5 10 15
3 Memakai celemek 5 5 10 15
4 Meminta ijin kepada pasien 5 5 10 15
5 Cara memiringkan pasien 5 10 20 30
6 Cara melepaskan alat tenun yang akan diganti/kotor 5 10 20 30
7 Cara memasang alat tenun 5 20 30 40
8 Urutan dalam memasang alat tenun yang bersih 5 20 30 40
9 Kerapihan dalam membuat lipatan 5 20 30 40
10 Catatan harian 5 20 30 40
11 Melepas celemek 5 5 10 45
12 Mencuci tangan 5 10 20 30
13 Mengeringkan tangan dengan Handuk 5 5 10 15
C Pemeriksaan Tanda Vital
1 Pemeriksaan suhu dengan Alat termometer 5 20 30 40
2 Pemeriksaan nadi (15'X4) 5 20 30 40
3 Pemeriksaan nafas (30'x2) 5 20 30 40
4 Pemeriksaan tekanan darah 5 20 30 40
D Ketepatan Waktu 5 20 30 40
E Penilaian Penunjang
1 Intonasi 5 10 15 20
2 Mimic 5 10 15 20
3 Kerjasama 5 10 15 20
4 Komunikasi dengan pasien 5 10 15 20
5 Kebersihan 5 10 15 20
JUMLAH

Cirebon,

TANDA TANGAN JURI TANDA TANGAN PESERTA

Keterangan : Nilai yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan Juri Tidak Bisa Ganggu Gugat
: Peserta Wajib Memeriksa kembali Nilai tersebut sebelum ditanda tangani
: Hasil Nilai diperbolehkan di Foto oleh pendamping untuk bahan Evaluasi Peserta