PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | LI. Negara Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Ue Pol, Si! Nama Petugas a hee Tanggal Pelaksanaan; 2b - #e4 ~™S% T No Indikator yit Ket 4._| Persiapan Alat | |_| Apakan petugas menyiapkan alat dan bahan sesual dengan | _ 7 | | prosedur yang akan dilakukan? ESE 2._| Kebersihan Tangan _ ‘Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum v tindakan? | 3._| Persiapan Tindakan Tethadap Pasion | | Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas?_| ~~ ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan? ‘Apakeh petugas meminta pasien untuk mengisi informed — |./ |__leonsene? pas [a | Persiapan Petuges | ‘Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? w 5._| Penyuntikan Yang Aman si | |_| Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan sput || | | | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk menoegah kontaminasialat-aatinjeksi? ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | | yang akan disuntikkan? a ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCUWF!) hanya untuk satu kal ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? v ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? | v 2 ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat muiti dose sesuai dengan rekomendasi ? i: |_| Apakah petugas setelan menyuntik membuang spuit pada |__| safety box? TOTAL (Complience Rate (CR): 100%PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | “J Negara Desa Bukit Raya RT.04 m (0642) 7218039 Kec. Sepaku Kade Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Tindsteewn ‘Nama Petugas Ls Tanggal Pelaksanaan : MY Sept ern No __Indikator 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan slat dan behan sesual dengan | \/| | prosedur yang akan diiakukan? 2._|KebersihanTangan ee ‘Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum “ ‘tindakan? Persiapan Tindakan Terhadap Pasien _| Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas?_| ~~ | Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | /akan dilakukan? | [Apakah petugas meminta pasien untuk mengis informed |__| consent? ae 4._| Persiapan Petugas Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit yang sama? | ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | kontaminasi alat-alet injeksi? Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan yang akan disuntikkan? | | ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCIWFI) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? : ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi | suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat mult dose sesuai dengan rekomendasi ? A< \ ry ATAES STIG ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada i safety box? TOTAL ES Complience Rate (CR) : 100% Sepaku, : acePEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J Negara Desa Bukit Raya RT.04 m (0542) 7218039 Kee. Sepaku Kade Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit four eee Nama Petugas dr, Helene Tanggal Pelaksanaan : #5 oft 1% No Indikator Y|T | Ket |_4._| Persiapan Alat a [ ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan | ¢/| |__| prosedur yang akan dilakukan? | Kebersihan Tangan = | Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum iv tindakan? . Persiapan Tindakan Terhadap Pasien | Apakah petugas melakukan identifkasi pasien dengan jelas?_ | Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan? SI }_t v Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed || | consent? — Persiapan Petugas : i I | t + Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? Vv 5._| Penyuntikan Yang Aman | Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat-alat injeksi? ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? ‘Apakah petugas menggunaken cairan pelaruflushing (NaCl) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? —_ v Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat?_| ¥ | ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi ¥ | suntikan? : Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | | sesuai dengan rekomendasi ? ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada | J safely box? TOTAL, ‘Compiienos Rate (CR): 100% Sopa eee Observer,DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.04 ml (0542) 7218039 Kec. Sopaku Kode Pos 76148 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA , CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Wwunis ate Nama Petugas frrtian Tanggal Pelaksanaan : 75 - sept - > ae ] No Indikator = (iy) eae 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan? 4 ce 2._| Kebersihan Tangan ‘Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan? 3._| Persiapan Tindakan Terhadap P: ‘Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas? 2 ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | / akan dilakukan? Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed =|“ I consent? 4._| Persiapan Petugas | Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? |_5._| Penyuntikan Yang Aman | | TApakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | «7 yang sama? ‘Apakeh petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | -kontaminasi alat-alat injeksi? one | | | Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? ¥| ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | (NaCIWF) hanya untuk satu kali? ‘Apakah pelugas menerapkan teknik aseplik? i ‘Apakah pelugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi | suntikan? | Lv v Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | / sesuai dengan rekomendasi ? ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada safety box? TOTAL | Complience Rate (CR) 100% — sepaku, 27. St. 4973PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J Negara Desa Bukit Raya RT.04 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Une fmonisnss Nama Petugas Susnita Tanggal Pelaksanaan : 25 okt ery |_No ______ndikator Y| TI! Ket__| 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan | 1 _| prosedur yang akan dilakukan? 2._| Kebersihan Tangan Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum | y/ | tindakan? | 3._| Persiapan Tincakan Terhadap Pasion Apakah pelugas melakukan identiikasi pasien dengan jelas? |“ | ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang |“ | akan dilakukan? Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed a consent? 4._| Persiapan Petugas ‘Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman ‘Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegan | / kontaminasi alat-alatinjeksi? Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan |/ yang akan disuntikkan? ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCiWFI) hanya untuk satu kali? Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? | ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi? Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada safety box? a é TOTAL : ‘Complince Rate (CR): 100% ts an ‘Sepaku, tealPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | ‘Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kes. Sepaku Kode Pos 76149, CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Ruay Ko Nama Petugas Mae bond” Tanggal Pelaksanaan : 2- Sept -Y 77 No ____Indikator y|t| ket 1 4._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan diiakukan? 2._| Kebersihan Tangan ‘Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum |v findakeneesetsta =| 3._| Persiapan Tindakan Terhadap Pasien : | Apakah petugas melakukan identifkasi pasien dengan jelas? | ~ ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | .~| akan dilakukan? ae ‘Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed =~ consent? jacana | a 4. |Porsiapan Petugas (el) | Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? | 5._| Penyuntikan Yang Aman | | Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit || ang sama? | Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | _, | kontaminasi alat-alat injeks'? | ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | | @vaCiWEl) hanya untuk satu kali? Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? Sf a ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat?_|~/| | | | ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi ey | | suntikan’? | | | | ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | | sesuai dengan rekomendasi? || Apakah petugas setelah menyuntik membuang 5 spuit pada Aas safety box? TOTAL ‘Complience Rate (CR) = 100% ObsPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Pay KB Nama Petugas Parsticnes Tanggal Pelaksanaan : 2 - fp 7075 g | No [_1. | Persiapan Alat == | Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan dlakukan? : Kebersihan Tangan Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan? Indikator | ‘Apakah petugas melakukan identiikasi pasien dengan jelas? Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | akan dilakukan? ‘Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed consent? |_4._| Persiapan Petugas Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman PSP Sit is TTsty ‘Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat-alat injeksi? | | Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan yang akan disuntikkan? | NEG ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | (NaCVWFl) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? Vv Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? (| Ul ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multi dose Vv | Aeon panes mein mena sput pase) : | safety box? \ TOTAL Complence Rate (CR): 100%