PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PERTANIAN PEMBANGUNAN NEGERI 1 TEGALAMPEL
Jalan Gunung Purnama PO. Box 27, Telepon (0332) 422078, Tegalampel, 68291
E-mail: smk.sppn1.bws@gmail.com, Website: www.smkppn1tegalampel.sch.id

SURAT IJIN DISPENSASI

Nomor: 421.5/498/101.6.4.15/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NINIS SUCIATI, M.Pd.

NIP : 19650918 198903 2 010
Pangkat / Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I / IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK PP Negeri 1 Tegalampel, Bondowoso
Alamat Sekolah : Jalan Gunung Purnama
Desa Tanggulangin, Kecamatan Tegalampel
Kabupaten Bondowoso - 68291

Memberikan ijin dispensasi kepada siswa sebagai berikut:

No NAMA KELAS No Nama Kelas

1 ADINDA DWI PRATIWI X - APHP 17 MUHAMMAD RISKI FEBRIAN X C -ATPH
2 INDAH KADARYATI DWI CAHYONO X - APHP 18 MOHAMMAD AFDALLAH X C -ATPH
3 DEWI MAULIDATIN NIAYAH X - APHP 19 SHELA RAFIQA ZAHRO X C -ATPH
4 DIAN APRILIA RAHMAWATI X - APHP 20 DANIYATUR ROFIAH X C -ATPH
5 ADILIA SUKMAWATI X A - ATPH 21 INDI NOFITA SARI X C -ATPH
6 DESI ANANDA X A - ATPH 22 REVITA NATACYA X C -ATPH
7 RUBIATUS SHOLEHAH X A - ATPH 23 NABILLA DWIETA FIRDAUS X C -ATPH
8 EGAWATI X A - ATPH 24 SALAFIATUS SAMSIAH X C -ATPH
9 ADIS NURAIDA X A - ATPH 25 PRASTIKA AYU PRATIWI XII B - ATPH
10 TRIANITA WARDANA X A - ATPH 26 HUSNUL HOTIMAH XII B - ATPH
11 RIKE UTAMI X A - ATPH 27 RIA DWI APRILIDIA XII C - ATPH
12 ROBIATUL ADAWIYAH X A - ATPH 28 MUHAMMAD DIMAS SAMSUL ARIFIN XII C - ATPH
13 ADELIA APRILISTA SP X B - ATPH 29 MOCHAMAD LUTFI HABIBULLAH XII C - ATPH
14 ZAKARINATUS SYARIFAH X B - ATPH 30 ALDIANSYAH XII C - ATPH
15 REGGITA AYU CAHYANI X C -ATPH 31 MAHBUBI XII C - ATPH
16 MARISA X C -ATPH

Untuk melakukan latihan Tari Kolosal di GOR Pelita dan Polres Bondowoso mulai dari 19 –
21 September 2023 pukul 07.00 WIB s.d selesai dalam rangka Menyambut KAPOLDA
Jatim dan Gubernur Jatim di Polres Bondowoso Pada Tanggal 21 September 2023.

Demikian surat ijin dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 19 September 2023

Kepala SMK PP Negeri 1 Tegalampel

NINIS SUCIATI, M.Pd

NIP. 19650918 198903 2 010