PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SILIWANGI
Jalan Siliwangi No.13 Kecamatan Garut Kota
Kebupaten Garut  (0262)2800763
Email : pkmsiliwangi@gmail.com Garut 44117

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SILIWANGI

NOMOR:KS.08.02/064C/PKM.SLWG/I /2022

TENTANG
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS LABORATORIUM
DI UPT PUSKESMAS SILIWANGI
KEPALA UPT PUSKESMAS SILIWANGI,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Siliwangi

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Siliwangi
perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di UPT
Puskesmas Siliwangi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SILIWANGI

TENTANG PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
 LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS SILIWANGI

KESATU : Kebijakan penunjang pelayanan klinis laboratorium di UPT

Puskesmas Siliwangi sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal 05 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS
SILIWANGI

NIA SONIAWATY
(dr, NIP.197204272003122005
PEMBINA TK I )

Salinan sesuai dengan aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

LENIA RATNA SUSANTI

Penata
NIP. 196705131989032006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SILIWANGI
NOMOR :KS.08.02/064C/PKM.SLWG/I/2022
TANGGAL :05 JANUARI 2022
TENTANG :PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
LABORATORIUM DI UPT
PUSKESMAS SILIWANGI

PENUNJANG PELAYANAN KLINIS LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS SILIWANGI

1. Pelayanan dan Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Pelayanan dan Jenis Pemeriksaan Laboratorium

UPT Puskesmas Siliwangi

1) KIMIA DARAH
a. Gula Darah
b. Cholesterol Total
c. Cholesterol HDL
d. Cholesterol LDL
e. Trigliserida
f. Asam Urat
g. Ureum
h. Kreatinin
i. SGOT
j. SGPT

2) HEMATOLOGI
a. Darah Rutin
b. Haemoglobin
c. Angka Leukosit
d. Angka Trombosit
e. Angka Eritrosit
f. Hitung Jenis Leukosit
g. Hematokrit
h. Laju Endap Darah

3) URINALISA
a. Urine Rutin
b. Sedimen
c. Tes Kehamilan

4) SEROLOGI
a. Widal
b. Golongan Darah
c. HbsAg

5) PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
a. Gonorhoeae
b. Napza (THC,MOP,AMP,BZO,COC,MET)
c. BTA
 d. Syphilis
e. HIV

2. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien

biasa dan pasien gawat darurat

WAKTU PENYAMPAIAN
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
NO LABORATORIUM
LABORATORIUM
PASIEN PASIEN GAWAT
BIASA DARURAT
1 Kimia Darah 60 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
60 menit
2 Hematologi 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
3 HB 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
4 LED 60 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
60 menit
5 Gol. Darah 10 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
10 menit
6 Urine Lengkap 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
7 Tes Narkoba 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
8 Tes Kehamilan 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
9 BTA 120 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
 urgen (cito),maksimal
120 menit
10 Pemeriksaan IMS 60 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
60 menit
11 Pemeriksaan GO 60 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
60 menit
12 HbsAg 30 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
30 menit
13 Widal 30 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
30 menit
14 Anti HIV 15 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
15 menit
15 Syphilis 30 Segera setelah hasil
menit selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
30 menit
16 Faeces 30menit Segera setelah hasil
selesai, didahulukan
dari pasien yang tidak
urgen (cito),maksimal
30 menit

3. Jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus tersedia

JENIS REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS

TERSEDIA DI PUSKESMAS SILIWANGI

NO NAMA REAGEN, BAHAN LAIN NO NAMA REAGEN, BAHAN LAIN

1 Cholesterol Easy Autocheck 28 Kertas printer urine
2 Glucose Easy Autocheck 29 Kertas print spektrofotometer
3 Uric Acid Easy Autocheck 30 Golongan Darah Anti D
4 Alcohol 70% 31 Alcohol Swabs
5 Kapas 32 Larutan Na Citrat 3,8%
6 Blood lancet 33 Kertas printer haematology
7 Lampu Spirtus 34 Minyak immersy
8 KIT Cholesterol 35 Object glass
9 KIT Gula Darah 36 Plester
10 KIT Asam Urat 37 Pot sputum
11 KIT Trigliserida 38 Tabung reaksi (besar)
12 KIT HDL 39 Tabung reaksi (kecil)
13 KIT SGOT 40 Pot urine
14 KIT SGPT 41 Tes HIV card 3 lini
15 KIT Ureum 42 Tes kehamilan strip
16 KIT Kreatinin 43 Tes narkoba 6 parameter
17 Golongan Darah Anti A 44 Eosin
18 Golongan Darah Anti B 45 Tes syphilis strip
19 Golongan Darah Anti AB 46 Tissue
20 HBsAg Card 47 Torniquet
21 Diluent 48 Vaccutainer 3ml EDTA
22 EZ Cleanser 49 Aquadest
23 Kotak slide 50 Needle terumo 26Gx1/2inch
24 Urine test strip 10 parameter 51 Ziehlnelsen ABC
25 Widal tes 52 Rak tabung
26 Yellow tips 53 Coverglass
27 Blue tips 54 Label

4. Penyampaian Pelayanan Jika Reagen Tidak Tersedia

a. Jika reagen dan bahan lain tidak tersedia maka

petugas laboratorium akan menyampaikan kepada
pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
layanan klinik untuk disampaikan kepada semua
petugas puskesmas dan pasien.
b. Jika reagen esensial dan bahan lain yang harus
tersedia untuk pemeriksaan laboratorium tidak
tersedia maka pimpinan puskesmas berkewajiban
untuk menyiapkan melalui permintaan ke Dinas
Kesehatan atau permintaan ke penanggung jawab
pengadaan barang.

5. Penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
A. KIMIA DARAH
Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Gula Darah Sewaktu mg/dl 70 - 150
Gula Darah Puasa mg/dl 70 - 100
Gula Darah 2 Jam mg/dl
70 - 150
PP
Kolesterol mg/dl <200
Trigliserida mg/dl <150
HDL Kolesterol mg/dl ♂: 55; ♀: 65
LDL Kolesterol mg/dl <150
Asam Urat mg/dl ♂:3,4-7; ♀: 2,4-5,7
Ureum mg/dl 10 - 50
Kreatinin mg/dl ♂:0,3-1,1;♀:0,5-0,9
SGOT U/L ♂: < 37; ♀: < 31
SGPT U/L ♂: < 41; ♀: < 37
B. HEMATOLOGI
Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Haemoglobin gr% ♂:14-18 ; ♀:12-16
Leucosit /mm3 4000 - 10.000
Eritrosit juta/mm3 ♂: 5-6; ♀: 4,5-5
Haematokrit % ♂:40-48; ♀:37-43
Trombosit /mm3 150.000 - 450.000
LED mm/jam ♂: 0-18; ♀: 0-15
Hitung Jenis:
-Basofil % 0-1
-Eosinofil % 1-4
-Batang % 3-5
-Segmen % 40 - 70
-Limfosit % 20 - 40
-Monosit % 2 - 10

C. URINE RUTIN
Pemeriksaan Nilai Rujukan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Bj
PH
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen :
-Leukosit 0-3/LPB
-Eritrosit 0-1/LPB
-Kristal Negatif
-Silinder Epitel Negatif
Tes Kehamilan Pos/Neg

D. SEROLOGI
Pemeriksaan Nilai Rujukan
Widal Negatif
Golongan Darah A,B,AB,O
HbsAg Negatif

E. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
Pemeriksaan Nilai Rujukan
Gonorhoeae Negatif
Napza
1. Amphetamine Negatif
2. THC Negatif
3. Coccain Negatif
4. Morphine Negatif
5. Benzodiazepin Negatif
6. Metamphetamin Negatif
BTA Negatif
Syphilis Negatif
HIV Negatif
6. Penetapan rentang nilai ambang kritis hasil pemeriksaan
laboratorium.
RENTANG NILAI AMBANG KRITIS HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

No. JENIS PEMERIKSAAN NILAI KRITIS

1. Gula Darah ≤70 mg/dL dan ≥600
mg/dL
2. Haemoglobin ≤8 gr% Bumil : ≤7 gr%
3. Trombosit ≤100.000/mm³
4. Leukosit ≤2.000/ mm³ dan ≥18.000/
mm³
5. Protein Urine Positif 3 (3+)
6 Asam Urat ≥ 10 mg/dL

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal 05 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS
SILIWANGI

NIA SONIAWATY
(dr, NIP.197204272003122005
PEMBINA TK I )