SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Lanni mutiah
NIM : 202201008
Program Studi : Pendidikan Matematika
Angkatan : 2022
Jenjang : S1

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini
menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada (Nama Perguruan
Tinggi); dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola
PIP Pendidikan Tinggi.
4. Bilamana saya tidak dapat memenuhi ketentuan diatas atau terbukti melakukan
pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di UGN atau memberikan keterangan
palsu dan berbohong dalam pengisian semua data atau mengundurkan diri setelah
ditetapkan menerima beasiswa Bidikmisi maka saya bersedia untuk dituntut
mengembalikan semua beasiswa yang pernah saya terima dari awal semester &
menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas
Graha Nusantara (UGN) Padangsidimpuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

……, …. ………….. 2023

Mengetahui, Mahasiswa
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi

Materai
10.000

Yusuf Pathuansyah, SE., MM (………………………….)