SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

KARTU INDONESIA PINTAR KULIAH (KIP K)
PROGRAM INDONESIA PINTAR PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
Program studi :
Angkatan :

Jenjang : D-3 / D-4 *

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima K a r t u I n d o n e s i a P i n t a r

K u l i a h ( K I P K ) , Program Indonesia Pintar Pendidikan Tinggi dengan ini
menyatakan:
1. Menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada Politeknik
Negeri Sriwijaya;
3. Meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada
pengelola PIP Pendidikan Tinggi.
4. Bukan penerima beasiswa/bantuan dari instansi pemerintah
daerah/swasta/maupun pembiayan lain yang bersumber dari APBN/APBD;
dan
5. Apabila dikemudian hari, berdasarkan pemeriksaan oleh pejabat/instansi yang
berwenang, data yang Saya sampaikan tidak sebenarnya sehingga
menimbulkan kerugian negara maka Saya bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan yang telah dibayarkan oleh negara kepada Penerima KIPK
dan menyetorkan biaya tersebut ke Kas Negara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Palembang, 2023
Mengetahui, Mahasiswa,
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi

Materai
10.000

Djohansyah, S.Kom., M.Kom. ( )

*) CORET YG TIDAK PERLU/LINGKARI PILIHANNYA