SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA KIP-KULIAH TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Muhammad Rizqi Rahmatulloh
NIM : 2008026
Program Studi : Bahasa dan Sastra Inggris
Jenjang : S-1

adalah Penerima KIP-Kuliah, dengan ini menyatakan:

1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada Universitas
Pendidikan Indonesia; dan
3. menjunjung tinggi nama baik Universitas Pendidikan Indonesia serta menjaga keamanan
dan ketertiban selama berada di dalam wilayah Universitas Pendidikan Indonesia;
4. akan mengundurkan diri sebagai penerima KIP-Kuliah apabila:
a. selama 1 (satu) semester tidak dapat memenuhi persyaratan akademik yang telah
ditentukan; dan/atau
b. dalam penyelesaian selama menjalani kuliah melakukan hal-hal yang menyalahi
peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Indonesia/Fakultas dan/atau
Program Studi;
c. dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya gunakan untuk mendaftar
program ini tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
5. bersedia diberhentikan sebagai penerima KIP-Kuliah apabila terbukti:
a. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Universitas Pendidikan Indonesia, Fakultas, Departemen, dan/atau
Program Studi;
b. diterima sebagai mahasiswa Universitas Pendidikan Indonesia melalui dan/atau
prosedur yang tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan
peraturan Universitas Pendidikan Indonesia.

Dengan ini, saya telah membaca, memahami isi dari pernyataan ini, serta setuju secara sadar
dan tanpa ada unsur paksaan, untuk menandatangani Surat Pernyataan ini.

Tangerang, 24 November 2020

Mengetahui, Mahasiswa
Pengelola KIP-K UPI,

Materai
Rp6.000,00

(Yedi Rudiawan, S.Sos.) ( Muhammad Rizqi Rahmatulloh)