KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA RI

KANTOR WLAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

LEIIBAGA PETASYARAKATAN KELAS IIB ATAMBUA

3r.
PotC,trOrfr
Jln. Prof. DR. Soepomo, SH. Tlp. (0389) 2513769
Telp/fax. (0389) 251 3769
Email : lapasatambuaSS@q mail.com

Nomor : W22.PAS.PAS.4.PB.03.01-786 02 OKober 2023

Sifat : Penting
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan
Barang Milik Negara Berupa Barang Milik Negara Lainnya
Pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Atambua

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan HAM NTT

Bersama ini dengan hormat kami kirimkan usulan Penetapan Status Barang Milik
Negara pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Atambua berupa Barang Milik Negara
Lainnya untuk diteruskan ke Biro Pengelolaan BMN Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum
dan HAM Rl guna Penetapan Status Penggunaan BMN dengan dokumen pendukung sebagai
berikut:

1. Asli Surat Permohonan disertai Dafhr Barang yang akan ditetapkan statusnya yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
2. Surat Pemyataan bermaterai bahwa BMN tersebut dikuasai dan digunakan sesuai fugas
dan tungsi;
3. Data dari SAKTI terkait Laporan Kondisi Barang dan History Barang Milik Negara yang
akan ditetapkan status penggunaannya.

Demikian dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Lapas kel Atambua

E
4 Md.IP.SH
NI 10 199603 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR
LET'BAGA PEUASYARAKATAN KELAS IIB ATAMBUA

3r'
POiqr$ut
Jln. Prof. DR. Soepomo, SH, Tlp. (0389) 2513769
Telplrax. (0389) 251 3769
:
Email lapasatambuaSS@^qmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

w22.PAS.PAS 4.P8.03 01-787
Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama Edwar Hadi,A.Md.lP.,SH

NIP 197206101996031001
Jabatan Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Atambua
Alamat Jl.Prof.DR.Soepomo,SH,Kel. Fatukbot Kec.Atambua Selatan
Kab.Belu Prov.NTT

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara dengan nilai perolehan dibawah
Rp 100.@0.000,00 dengan perincian data.

No Jenis Barang lllilik Negara Selain Tanah Nilai Perolehan (Rp)

dan/atau Bangunan
I

1 Survey meter ( Unaversal Tester ) Rp.28.860.000

Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan
fungsi Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Atambua.

Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya dalam rangka permohonan
penetapan status Barang Milik Negara.

Atambua, 02 Okto r 2023

Kepala,
-
:b_
iB w)n JttETEN.AI
'G.to KX272458724
?IMPEL

K NI
adi,A.Md.lP,SH
972610199603 1001
 LAPORAN KONDISI BARANG
UNTUK SEMUA KONDISI
PER OKTOBER 2023
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI IUANUSIA RI
DITJEN PEMASYABAKATAN
KANWL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM NUSA TENGGARA TII UR
TangOal | 20/1012023 07.53.50
NAIIIA UAKPB : LAPAS ATAMBUA Halaman : 1 darl 1

KODE UAKPB : 013.05.2400.407675 Kode Lap : LKBT-PKPB1

Sub-Sub Ke ompok Barang Kondisi

No NUP Satuan Harga Pero ehan
Kode Barang Nama Barang Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 I
,l
3.03.03.07.027 Suru6y Meter (Universal Tester) 1 Buah 25,530,000 0 0
2 2 Buah 28,860,000 0 0
Jumlah SuNey Metet (Unive9al Tester) 54,390,000 2 0 0

ATAMBUA, 22 Aoustus 2023

KEPALA LAPAS UA

>'
E d.rP.,sH
031001
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
DIIJEN PEMASYARAKATAN
KANWIL KEMENTERIAN HUKUI\,I DAN HAM NUSA TENGGARA TIMUR

LISTING SEJARAH TRANSAKSI BARANG MILIK NEGARA

INTRAKOMPTABEL
S/D 01 Oklober 2023 Tan0ga 2a 10 2023
1

i 013.05.2400.407675.000.KD LAPAS ATAI\,,|BUA LDBIIINS

SUBSUB KELOIVPOK BARANG TGL, JNS

NUP SAT URAIAN TRANSAKSI TERCATAT
KD RUANG
KUANTITAS NILAI
slsA STATUS
KODE URAIAN BUKU TRN / NO KIB PERSTJ,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 03 03,07 027 S!ryoy rvlalor (Universal Lslo4 2 Buah 06,06-2023 102
22 12 2022
1 28,860.000 9
22.1?'2022
3 03 03 07.027 Suryoy M.r6r (Unlvo6al Tesroi 2 05 06 2023 Ponyusutan Tiarcak8lonal 0 2.886 000 9

3 03 03,07.027 SLr ey firelar (t]niver6ElTosle0 2 Buah 30.06 2023 PonyusLrran As€1 T6iap 0 '2,886,000

I 23,08€ 000
 se I btndo
GENERAL TRADING & SUPPLIER

BERITA ACIRA SE RAH IERIMA

SURVEYMETER
No. oos/BAST/l/2023

rSan ini menyatakan bahwa PT. DEVIAN sEtSlNDo PRATAMA telah menyerahkan kepada LAPAS KETAS B
\MBUA berupa alat SURVEYMETER RANGER 1 unit dengan spesifikasi sebagai berikut :

Descriptions Jumlah

Surveymeter Ranger dengan No. Seri 314867 1 Unit

r ffir
.E-'
,-J
L-i

/
L

Hormat kamL Diterima OIeh :

PT. DEVIAN SEI.SINDO PRATAMA 8 ATAMBUA

indo
6:
G-H SUrnER a cli@

s UCI KHAIRIUN NISA Name & w 6{a {,111'

ADMINISTRASI NIP \w\b\ *ofrw lclol

Date ?!!t4.tzozz

MotEn seielah dokumen di terima untul di Tand. Tangan dan di stempel uFr, untuk segen
ditidm fembaJi dokumefl AsIj rrya
sebenvak 2 rangkap

PT, DEVIAN SELBINDO PRATAMA

OFFICE PARK THAMRIN BOULEVARD AROS
Jl. Thamrin Boulevard - Jakarta Pusat 10340 Tetp. (021) 319906s7, Fax. (021) 319906s8
 DEPUTI BIDANG INT'RASTRTJKTT]R RISET DAN DiOVASI

t,o'b e n vf(4,1
DIREKTORAT PENGELOLAAN LABORATORIUIT,I, FASILITAS RISET.
rr.J DN
KAWASAN SAINS DAN TEKNOTOGI
L.ABOR{TORIUM TEKNOLOGI KESEL4M.AT.{N D.d\ METROLOGI
R{DI.{sI LK-ta2_tD
Jalan Lcbak Bulus Raya No. 49, Jakafla 12440
Stl ISOiEC 17025 : 2
Tclp. (021) 7513906, E-mail Ithr@briago.id

LAMPIRAN I ATTACHIIENT
No. 71372-5 / LT / KAUR / O,t 12023
Tanggal / Date: 04 Januai 2023 I January 1, 2023

KONDISI KALI BRASI

CALIBRATION CONDm/ON
Tekanan / Suhu / Kelembaban
P re ss u re/Te m pe nt u rdH u m id ity 1012 mbar / 20,6 "C / 64 0/6

Posisi detektor Tegak lurus pada sumbu berkas radiasi

Detector Positioning Peryendicular to the radiation beam axis
Medan Radiasi Terkolimasi
Radiation Field Collimated

Jarak sumber - detektor

Source to detector distance (sDD) 200 cm
Laju dosis standar
Standad dose rate 79 ltSv/h

HASIL KALIBRASI
CALIBRATION RESULT

Rentano / Skala Faktor Kalibrasi

Range / Scate
Ketidakoastian
Calibration Factor Unceftainty
("/"1

pSv/h 1 01 7,5

. FaKor kalibrasi harus dikalikan dengan bacaan alat ukur radiasi.

The caribntion tactor must b
multifitieo oy ne o,iii.i
iJaJing instrunent readings
' Ketidakpastian bentangan pada taktor karibrasi orr", serrin[aiin, diperoreh dari ketid8kpastian
standar gabungan dikarikan dengan faktor cakupan i=z-,t"ngrn
The expaded unce,taintv of caiibration rrririiinii'
tinsi.".,"per".v""n 66-ic"-"
'itanoaa
multiptied bv a coverage facior of k=2, *ni"n piiia."
tisea oi
"iini"i'is niil.tii,iid
uncenainty
i-'ilil7cc
bvel approximatery gso/o.
CATATAN / RET'ARKS .
Berdasarkan Pasar 't1 peraturan Kepara BApETEN
' No.i/2006, katibnsi ini dirakukan secara be*ala
2lkurang.ku.rangnya sekati datam 6atu1 t inin.
BAPETEN chaiman becree No.1r2006, this
trXiil:f!"r:::e catibration shoutd be perrormed periodicaly at

Laboratorium Kalibrasi Alat Ukur Radiasi

Manajer,

39 r EtexrRorurx
Aseo Setiawan. M.Si
NtP. ,19721226 1 99303 1 003

mg.Ugunalan sGrlif*et dan FM ml SOP 014.oO3MUR (J€nu i 2022)

BSIE. silai*an taht(an Hst. 2 da,i 2tps{,e 2 ot 2
vedflka5i Dada dokuirlG r
el€lc'o.ll( yano depet dundd
cloaloan molalukan 6can OR
Cod.