Kepada Yth,

Ibu Dekan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melisa Agnes Septiana

NIM : 200631063
Program Studi : Kedokteran Gigi
Jurusan : Profesi Kedokteran Gigi Tahun Akademik 2022/2023

Melalui surat ini, saya sampaikan permintaan izin untuk tidak mengikuti wisuda profesi
pada hari/tanggal Senin/ 21 Agustus 2023, dikarenakan saya mengikuti Internship Dokter Gigi
Angkatan III Tahun 2023. Demikian surat permohonan izin saya sampaikan, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Melisa Agnes Septiana

(NIM : 200631063)