PEMERINTAH kabupaten minahasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMPASO
Desa Talikuran Kecamatan tompaso Minahasa SULUT Kode Pos 95693
Email: pkmtompaso18@gmail.com

SKRINING VISUAL AWAL

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMPASO
Desi TMuran Tompasc. KkX Poj 95693 UfiiMsa SUIUT
Em»i com______

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TANGGAL SMl, J 9-sWi

NORM :0|.OCU
NWM 'tj itje Momongoo

ORANGE KUNING
'pj Tampakpucat Q
H1JAU
Kondisi n
RESIKO JATUH
Menggunakan alat bantu
J
Tanda dan gejaia n Tidaksadartendinatau n Nyen Stabil j u jalan
. LJ pmgsan Hebat
Q lemas
j-j Gangguan pola beijalan
r-| Tidakbernapasatau □ Nyendada
| LJ kesulitan bemapas [] Bayi I—I Menggunakan penutuppada
[vf lansia . LJ setidaknya satu mala
Nadi tidak teraba atau
U henlijanlung [J Sempoyongan
Q Ibu Hamil 1
j-, Kejang berulang atau
Q Disabililas I
U kejang lama

r» i > * UGD UGD/

Loket
Kebutuhan
Antrian
Stabil
Kursi Roda &
Antrian Kebutuhan
Khusus
Khusus L
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TOMPASO
Desa Talikuran Kecamatan tompaso Minahasa SULUT Kode Pos 95693
Email: pkmtompaso18@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL

Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No RM 0| d
RAWAT JALAN T(jl Lahir n Lak«-l8)u s/erempuan

Tgl a-6-3035 Jam Ruanpan / P.ollklinlk :

Sumber tJola l/f Pasien □ Koluarga □ Lamnyo

Rujukon □ Tidak H'Vn M RS n Puskasmas O Doklor
Diagnosa rujukan H'j\<jrAc)oVv»; vo<-'' gklka<^g

1 RIWAYAT KESEHATAN lltpef ten? i

a Ruvayat Penyakit lalu Q Tidak H'Ya. Penyakit
• Pomah dirawal QTidakDYa. Diagnosa Kapan Di

. Pemah di opefasi *6 TidakQ Ya Jems operasi Kapan

• Masih dalam pengobaian □ Tidak 'Q'Va.Obal AivilOcrlipin ' P'9
b Riwayal penyakit keluarga S
□ Tidak Eki'a (lUTHipertensi, □ Jantung, Q Paru. □ DM, □ Gmjal □ Lainnya
c Ketergantungan terbadap
id Tidak □ Ya. JikaYa DObal-obatan □ Rokok □ Alkohol D Lainnya
d Rtwayat pekerjaan (apakah bertiubungan dengan zat - zal berbahaya )
0 Tidak cyva, Sebulkan
e Riwayal alergi .>Kj Tidak □ Ya aObat □ Makanan □ Lainnya
Reaksi
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a Suttus Psikologi
0 Cemas , □ Takut □ Sedih

b Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □ Tidak Baik 0'Baik
Kerabat terdekat
Nama Hubungan Telepon
c Status Ekonomi
□ Asuransi p<Jaminan □ Biaya sendiri □ Lainnya , Sebulkan

3. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Tgrdapat hambatan dalam pembelajaran
Q Tidak □ Ya, Jika Ya □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif □ Fisik
□ Budaya □ Emosi □ Bahasa □ Lainnya
Dibutuhkan penerjemah SVTidak □ Ya. Sebulkan Bahasa Isyarat □ Tidak □ Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
•gFoiagnosa dan manajemen penyakit bObal - obatan / Terapi □ Diet dan nutnsi
□ Tmdakan keperawatan □ Rehabilitasi □ Manaiemen nyeri
□ Lam-tain. Sebulkan

4. RISIKO CEDERA/ JATUH

3 Perhalikan cara berjalen pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) •>
□ Tidak O Ya ......
b Appkah pasien memegang pingglran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saal akan duduk ?
0Tidak □ Ya
Hasil: □ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) □ Risiko Tmggi (a dan b ditemukan)
□ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter □ Tidak □ Ya. jam:
1/3
e/c

< )

5. ^ a-^ d/M-tf
.5*>^-</vin-t
siaaw VNV8MV-1 vxvx / vnvonbu siaaw vsonoviq / hvivsww on
svxiuoiud siaaM Hvnvsww Mwxjva 9

ONWrNnN3d NWSMIt/3n3d s

siiwMOT snivxsf r

uo liuoui/x g IPON
> ’V L VltHi
IkNI

t'Vlk BH
Du
Qbi bx iJC

OHUiUi
j. n^ns 'ri/rx-A MCUcrQ uiiuv%fOX <ZUt>(i\/ 1 ui< >typuso>4
MOMO NWSMf«3**»3«4 C

Itj |
mnHva
XIMVANSd XVAVAAIM Z

vwwxn NVHmax 1
(ja>Hoa mo|o i«iia)siaan wxva

ztoo 10 wu ON
o o lilom 13^ »fi(l BIUSN

f
Mnxnnax Nvnrnx NVXVAAVtOdaX MVIWSVIN ON I
SVXIUOItld NVXV/V»VM3d3X HVAVSVn MVXdWa a

ixiBf-8 leOOuej eA □ mbpix o iito 'Objol oj»x oh uBHiodeiip Liepng

A U*»A M»1Q >r»fu»l uw|f»><Pu^<J v|rp wnmnijM i«ipx>OM / •» uP»|p u»Bu»p nwtm ump z g ■»«»<■ »lie
uwi-ui^rcs uibuoo a SB|iunuJ| uBurvjouOcj n JOHUBX a OXO-HS a njBd □

Bdrnuar a 'WM □_____ IBtmO □ tNO □) »A a MWX □ BnsnuH BS-ouemp ueBoap uo.BBd E
JOM* IWJO I

-Cfil li osfgu eXutfueyrr»u»q euejg>^ 6upjn><J UCMCLU UBCJnCB

jr BAuucunjnuod ui>feA xopi
0*1 st.^

-Jr- "~
2
Co)
ue>nq
!
q
uepeq Vnrj&q uBunjnuecf
cugilpp u«r>«u»6uiip ><Bpn OueX ugpgq iwjoq upun^nuod luJoieBueuj MOiedw
rd i

jajouiBjard ON !
(uer^Buii'P OueA jo-^s qeicuni uvieps jo^s ier»OA uwqo/wa’r txeOuop ibiisbs ionjo HOUf-1)
(XSM / /oox a*rr** OS uofifJ*i*vt90V u«^fXBOc»px»Q) r2TO ONINIMXS
ISIHXHN 'Z

ue^inqas eAuuiei n

jr»p!j_ isisod MBqnjeQ O M>snyM jo6uspuuiAj o Cl i«QO KJnuiiN a

BueiiM pB^N

(01-0) u»An ojoos Cl

ISBjno muonMBJd (SBMO*l inmv u®An a

i*Bina f»u»nMeJJ HOMCn siuOJ'M U»AfM □

u»An ujix |n«uoM jojoq uaAfM 01—0

IOJOS MOAN
f^Molui muoOibub npBd Cum pas uoAfg Z — t* i**AM

|bjo M>>*>0|eue ‘uWBuu uttArM c - l cgfc> csSp cXj cfe>

MOP*X uoArsj
•a a
AN V1VXS »

Minqos u»/o( njUB0 |W|V

IJIpUBfcM IS IBBSIPQOIA UBp «B|IAI|MV

rMiriQBS ’uvniuoq nude* □
nvNOisoNnj snxvxs s