PANITIA KEGIATAN LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN

HIMPUNAN MAHASISWA DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
PERIODE 2023/2024
Jl. Ir.H. Juanda No. 15 Samarinda, Telp. 082157753488
Email Himadikaumkt022@gmail.com

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

(Orang Tua / Wali) : 085250896216
No. HP : 085171159776

Adalah orang tua dari

Nama : Mifthafhu
Dafa Azrilkhan
Nim :
2311102416002
Program Studi : D3
Keperawatan
Kecamatan : Muara Jawa
Kabupaten : Kutai
kartanegara
Alamat : jln. M. Hatta
Gg. Husni Handil 3
No. HP : 085171159776

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan LDK ke IX di Gedung KNPI
Samarinda, Jl.Kemakmuran,Sungai Pinang Dalam, Kec Sungai Pinang, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur. Selama 3 hari.

Hari : Jumat - Minggu

Tanggal : 27 – 29 Oktober 2023

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

25 Oktober 2023
Hormat saya,

( Achyuni Syamsul )
Nama Orang Tua / Wali

Contact Person :
Raisya Hakim Ali Yusuf WA (082157753488)
Adelia Mentari WA (082252237564)
Namira Abiyah Juliyanti WA (085822563376)