SURAT IZIN ORANG TUA

1173/S.14/YPM-5000/II-1445

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Elly Indah Astuti
Alamat : Jln. Gn Malabar 1 Nomor 153 RT 002 RW 009 Kota Cirebon

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama : Adji Annisa Rahmadina
Tempat, Tanggal Lahir : Kota Cirebon, 4 Desember 2002
Universitas : Universitas Swadaya Gunung Jati

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan Latihan Mujtahid Dakwah (LMD) Nasional 221 yang diselenggarakan oleh Yayasan
Pembina Masjid Salman ITB pada Kamis s.d Ahad, 7 s.d 10 September 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Senin, 28 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

Elly Indah Astuti