MEDINNA MEDIKA

Jl. Sukarindik, Kp. Gunung tujuh, Kelurahan sukarindik, Kec.bungursari, Kota Tasikmalaya
No.Hp, 081320079944, email, Medinnamedika@gmail.com

Kepada Yth,.
Pimpinan BPJS KESEHATAN KCU Tasikmalaya
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VEPI PERINADO

Tempat/tanggal lahir : JAKARTA, 13 NOVEMBER 1991
Alamat : Kp. Gunung tujuh, Kel. Sukarindik, kec.bungursari, kota Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama sebagai provider Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) KCU Tasikmalaya, dengan dokumen terlampir sebagai berikut :

1. Self Assesement
2. Permohonan kerja sama
3. Surat pernyataan siap mengikuti ketentuan BPJS
4. FC Surat Izin Praktek Dokter Umum
5. FC Surat Izin Praktek Bidan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian nya saya ucapkan, terimakasih.

Tasikmalaya, 02 Agustus 2023

Hormat saya

VEPI PERINADO