SURAT PERNYATAAN

FOTO BERJILBAB DALAM IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismi Winedar Pawestri

Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 13 Oktober 1998

Nomor Induk Mahasiswa : 161141013

Program Studi : D3 Radiodiagnostik dan Radioterapi

Alamat : Jl. Krakatau, Ds. Pelem, Kec. Pare, Kab. Kediri

Nomor HP : 0822 3177 6249

Menyatakan bahwa saya menyerahkan pas foto diri dengan mengenakan jilbab untuk di pasang pada
ijazah saya. Atas segala konsekuensi yang timbul di kemudian hari sehubungan dengan pemasangan pas
foto berjilbab pada ijazah saya tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan saya
tidak akan menuntut STIKes Widya Cipta Husada Kepanjen di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan ijazah saya.

Malang, 26 Agustus 2019

Orang tua / Wali Yang Menyatakan

Misiran Ismi Winedar Pawestri