SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Lomba yang di ikuti : LOMBA ESSAY ANESTESI FESTIVAL

Nama Lengkap : ELSA WULANDARI

Tempat/Tanggal Lahir : MANGGAR, 19 N0VEMBER 2002

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Instansi : UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

Alamat : Kos muslimah 2, pundong RT7, cambahan, nogotirto, kec.

gamping, DI YOGYAKARTA

Telepon : 085269338383

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam acara An-Fest!
(Anestesi Festival) 2022 yang diselenggarakan oleh HIMAKASI UNISA Yogyakarta adalah
karya asli, tidak menjiplak/mencontek, tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain,
dan belum pernah menang pada lomba atau mendapatkan penghargaan dibidang atau kategori
sejenis. Saya juga menyatakan bahwa karya yang saya ikut sertakan sepenuhnya menjadi milik
panitia penyelenggara sesuai dengan ketentuan dan persyaratan perlombaan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, saya
bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani
dan rohani.

Yogyakarta, 13 Januari 2023

ELSA WULANDARI