RUMAH AMAL MASJID JAMIK

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Alamat: Lantai 2 Sayap Kiri Masjid Jamik Universitas Syiah Kuala
Jalan T. Nyak Arief, Kopelma Darussalam, Banda Aceh 23111
Email: rumahamal@unsyiah.ac.id Hp: 0853 7374 4393

BIODATA PENERIMA ZAKAT (MUSTAHIK)

RUMAH AMAL MASJID JAMIK USK

NAMA PROGRAM : Entrepreneurship Club Rumah Amal INDIVIDU

(ECRA) Tahun 2022

I. DATA DIRI
Nama : Zulfikar
NPM : 1805101050009 Foto
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Aur Padang/15 Januari 2000 3x4
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Fakultas/Jurusan : Pertanian/Agroteknologi
IPK : 3.42
Pekerjaan : Mahasiswa
Penghasilan/Bulan : -
Jumlah SPP : Bidikmisi
Anak ke : 5 (Lima)
Jumlah Tanggungan : -
No. WA/HP : 0822 7380 1910
Alamat Media Sosial : @zull_1501
Alamat Asal : Desa Keude Mane Kec. Muara Batu, Kab.
Aceh Utara
Alamat Domisili : Desa Keude Mane Kec. Muara Batu, Kab.
Aceh Utara

II. DATA KELUARGA

Nama Ayah : Yusri Hamzah
Usia : 59
Pekerjaan : Petani
Penghasilan/Bulan : ± 500.000 per bulan
Alamat : Desa Keude Mane Kec. Muara Batu, Kab.
Aceh Utara
No. WA/HP : 0852 9650 4724

Nama Ibu : Isnur Zarmiati

Usia : 53
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan/Bulan : -
Alamat : Desa Keude Mane Kec. Muara Batu, Kab.
Aceh Utara
No. WA/HP : 0853 5990 1859

III. DATA DOSEN WALI

Nama Dosen : Prof. Dr. Ir. Hasanuddin, M.S
NIP : 196011141986031001
Fakultas/Jurusan : Pertanian/Agroteknologi
Jabatan : -
No. WA/HP : 0813 6028 2552
 RUMAH AMAL MASJID JAMIK
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Alamat: Lantai 2 Sayap Kiri Masjid Jamik Universitas Syiah Kuala
Jalan T. Nyak Arief, Kopelma Darussalam, Banda Aceh 23111
Email: rumahamal@unsyiah.ac.id Hp: 0853 7374 4393

IV. DATA PRESTASI DAN RIWAYAT PENERIMAAN BEASISWA

A. Prestasi
No Peroleh Juara dan Nama Prestasi Tingkat Tahun

B. Riwayat Penerimaan Beasiswa

No Nama Beasiswa Periode Penerimaan

C. Beasiswa/Bantuan dari Rumah Amal yang Pernah Diterima (Jika Ada)

No Nama Beasiswa/Bantuan Periode Penerimaan

V. DATA KONDISI ASET YANG DIMILIKI DI DAERAH ASAL

Status Rumah* : Milik Sendiri/Sewa/Pinjam Pakai/Dinas
Luas Rumah (m )2
: 24
Panjang (m) : 6
Lebar (m) : 4
Jumlah Tingkat : 1
Jenis Bangunan* : Permanen/Semipermanen/Papan
Aset yang Dimiliki** : Sepeda Motor Mobil Ruko
Rumah yang Disewakan Tanah ≥ 1 Hektar
* lingkari salah satu
** berikan tanda centang

Demikian data ini saya isi sesuai dengan kondisi sebenarnya.

………………….., …………………… 2022

Mengetahui,

Penerima Manfaat
(Mustahik)

(…………………………….)