Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putri saya untuk mengikuti
pelaksanaan kegiatan pertukaran mahasiswa di Universitas Muhammadiyah Jember
yang dilangsungkan selama 1 (satu) semester baik menggunakan sistem daring (online)
maupun luring (offline).
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya agar dapat dipergunakan
secara semestinya.
Materai 10.000
(Mujimin)
*Coret yang tidak perlu