Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

KEGIATAN PERTUKARAN MAHASISWA DALAM NEGERI


PROGRAM STUDI MANAJEMEN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku orang tua/ wali


Nama : Mujimin
Alamat Domisili : Jl. Panglima Sudirman no 48 BLK GT gang PJKA
Nomor Telp / HP : 081234878823

Menerangkan nama mahasiswa :


Nama : Muhammad Ainul Yaqin
NIM : 200301120
Semester :3
Kelas Kuliah : Pagi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Gresik / 15 Maret 2002
Alamat Domisili : Jl. Panglima Sudirman no 48 BLK GT gang PJKA
No. HP : 081332836011
E-Mail : ainulmuhammad30@gmail.com

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putri saya untuk mengikuti
pelaksanaan kegiatan pertukaran mahasiswa di Universitas Muhammadiyah Jember
yang dilangsungkan selama 1 (satu) semester baik menggunakan sistem daring (online)
maupun luring (offline).

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya agar dapat dipergunakan
secara semestinya.

Gresik, 23 Agustus 2021


Orang Tua / Wali

Materai 10.000

(Mujimin)
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai