a

PERJAT'IJIAH KERJA SAM.&

A*t*fe
Lembaga Penyelenggara Akreditasi iLpA)
Lipa Mitra I'Jusa
dan
Poliklinik Kesehatan 0$.0S"$5 Ponorago
Tenta n g Pelaksanaan Su ruei Akredita*i Pol ikli nik Kesefiatan 0S.S$,S5
Ponorogo
N_QMQ&.!ZZI01 &t&{:tr o U Lt1Jly" Klin /ZA? g
NOlilSR : $PKI1 Sru112023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama ; dr" $ophiati $utjahjani, [\rt.Kes

Jabaten : Direktur
BertindalE atas nama : PT" Lipa fvlitra f{usa
Alamat : Jalan Gayungan Xll No. 25 Keiurahan
Gayungan, Kecarnatan Gayungan, Kota
Surahaya

sclanjut*ya di sehut s*hagai PIHAK PfiRTAMA dalam B+rjanjian ini

2. Nama : Budiyono, A.Md.Kep

Jahatan : DirekturlPimpinan
Bartindak ata$ naffia : Polikiinik Kesehatan S5. 0S" S5 Pon*rogo
Aiamat : Jl. Urip Sumchari.o E1. Kel. ilrIanqkl:i,a1an. K.ec.
Ponorogo, Kab. Ponorogo, Frovinsi - Jawa
Timur

$*i*r{*tnya dis*brlt mbeg*i plH*l{ t{f;stJA dalarn p*rj*njian ini.

Fihak I

Fihak ll
4r
PIH.AK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing*masing dapat disebut sebagai
FIHAK dan secara bersama - sama selanjutnya akan disehut sebagai FARA
PIHAK

PARA PTHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalarn sebuah perjanjian kerjasxma
seb*gai berik*t :

Pasal 1

IVlaksud dan Tujuan

$l!*ksud dan Tujuan per"ian.iian ker"jesama ini adalah untuk rnelaksanakan sur*rei
akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Ktinik.
Pasal 2
Rua*g Lingkup
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:
1. Pelaksanaan Suruei akreditasi dalarn rangka peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
Z. Pembiayaan Survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
3. Hasil Pelaksanaan Survei dalam r*ngka peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Fasal 3
Pelaksanaan Survei
't. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada FIHAK PERTAMA dengan
m*rnenuhi persyslalsx yang sudah ditetapkan, Sun& mernpero!+h stat*s
akreditasi.
2- PIHAK PERTAMA akan menugaskan surveior akreditasi Klinik untuk
meiaksanakan survei akr*ditasl, setelah PIHAK KEOUA rnemenuhi
persyaratan yafig sudah di tetapkan.
3. $urveior akan melaksanakan tugas survei akreditasi berdasarkan surat tugas
dari PIHAK PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada

Pihak I

Pihak tl
,*
 a

Standar Akreditasi Klinik yang di tet*pken Kementerian Kesehata*, lnstrufftcn

Akr*ditasi Kiinik y*ng di t*tapkan K*menterian Kes*h&t&n, Petunjr"rtr Teknis
Sunrei Akreditasi Klinik dan Kode etik surveior.
4. $urvelor" rnengirimkan laporan hasil suryei akreeiitasi meialui $istem inlsrmasi
Nasional Akreditasi Fasyankes iSlNAn kepada LpA untuk selanlutnya
dilakukan verifikasi atas laporan haeil sur.rei akreditasi tersebut.
5. tFA mengirirnkan rekomendasi ke Kementerian Kesehatan berdasarkan hasil
laporan dan verifikasi untuk selanjutny€ diterbitkan Sertifikat Akreditasi nleh
K*rnenterian Kes*hata n.
6. Dalam rangka memantau kepatuhan standar akreditasi secara berkelanjutan
atas permintaan PIHAK KEDUA maka dua tahun setelah hari peruama
pelaksanaan survei bisa dilaksanakan survei verifikasi pertarna, Sur.v*i
verifikasi kedua dilaksanakan empat tshun tahun setelah hari perta*:a
pelaksanaan survei, sekaligus untuk nersiapan akreditasi herikutnya.

Pasal 4
Hak dar: Kewajiban Para Pihak

1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak;

a" Mendapatkan akses pemenuhan psrayaratan survei akreditasi,
b. f'Jlendapatk-an akses terhadap dakumen pendukung st*ndar akredit**i.

c. Mertdapatk*n akses tcrhadffp tekn*logi infarmasi se*u*i de*g**

kehutuhan survei.
d. h4endapatkan tarif survei, akomadasi dan transportasi sesuai dengan
peraturan perundangan ya*g be*aku.

?. PIHAK KEDUA mempunyai hak:

a. Mendapatkan informasi dari PIH.AK PERTAMA yang berhubungan
deng*n pelaksanaan survei akreditasi.
b. Mengusulkan perubahan surveior melalui permohonan tertulis kepada
FIHAK PERTAMA jika herpotensi adanya conf/rcf af interest.

Fihak I

Pihak ll
.4,
 a
c. fiJ*ngajukan permohcnan penundaan survei kepada PIHAK
FERTAMA jika ter,iadi ke*d**n fo,.cs majeurpada PIHAK KHDUA.
d. Mengajukan banding, kenaikan status dan remedial sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yeng berlaku.
e. M*rtdapatkan sertifik*t jika diny*takan lulus survei skrsditasi.
f- Mencantumkan statlle akreditasi yang dipercieh untuk dipublikasikan
ke masyarakat.
3. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:
a' Melaksanakan survei akreditasi sesuai dengen ketentuan peraturan
perundangan yans berlaku.
b. fi4enugaskan surveior sesuai dengan ketentuan peraturan pei,undangen
yang berlaku.
c' Menjega kerahasiaan dokurv:*n aki'editasi dan tidak menyebarluaskan
tanpa seijin ptHAK KEDUA.

4. FTHAK KEDUA mempunyai kewa;iban:

a. fulembayar tar:if $unrei, akorn*dasi dan tran*pnrtasi survaior gesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan yang berraku.
b. tulemberikan data yang sesuai dengan kondisi Klinik dan mengunggah
dakumen persyaratan survei dan dokumen pendukung standar
akr*ditssi di $istem !nforrnasi Nasi*na! Akrecjitesi Fasyank*s
{$lNAF).
c. Mematuhi ketentuan survei akreditasi sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

P*sal 5
pembiayaan

Segala biaya yans timbul sebagai akibat dari polaksanaan

kesepakatan kerjasama
ini dibebankan kepada APBN, APBD dan sumber pembiayaan
lainnya yaflg sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan ysns berlaku.

Pasal 6
Femhayaran biaya survei akreditas! sebe*ar Rp.?.020,s00
iTujuh juta semhilan
ratus dua puluh ribu rupiah) diluar pajak dan diluar biaya
transportasi serta

i
&}

Pihak I

Pihak ll
.4
 a
akcmadasi, dilaksanekan sabelurn k*gi*tsn survei akreditasi r"nelalui rekening B*nk
f,llandiri i',lr>mmr: 143- SS, 4S78- S7ffS pt** nan:a PT LIPA MITRA NUSA; NPWF ;

S5.{S1.099.6-609.000, paiing lembat 7 itujuh} hari kalender sebeium kegiatan

tersebut diiaksanakan.

Pasal 7
Penyelesai*n F*rselisihan

$emua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasarna lni
disetesaikan secara mu$yawarah mufakat.

Fasal I
Force Majeure

1. Untuk keperluan pelaks*naan perjanjian l<erjesanna ini, Force lt4aieure hersrti

setiap peristiwa yang rnengharnbat #tau m*nghaiangi suatu pihak untulr
melaksanakan kewajibannya, dimana peristiwa tersebut diluar kekua*anaan
pihak yang terkena peristiwa Foree {rfiajeure.
2. Force Maiaure aCalah pelaksanaan u*dang-undang, Baraturan-peraturan
atau instruksi-instruksi yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik lndcnesia,
kebakaran, ledakan, banjir, gempa humi, badai, peperangan, huru-hara,
keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit
yans ssoana l*ng*ung bei-hubuftSan dengan peryanjian ini.
3. Jika PIHAK KHDUA merasa trerharnbai rJi dalam melaksanakan kegiatan oleh
karena adanya Foree Majeure, maka FIHAK KEIUA harus segera melaBorkan
kepada PIHAK PERTAMA sscara tertulis selarnbat-lambatnya 7 {tujuh} hari
kalender eetelah kejadian sehingga masing-maaing pihak dapat mengatas!
keadaan, dan penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat
minimum.

E
J

Fihak I

Pihak II
,R
 {
Pasal I
Pengakhiran Kerjasama

Kesepakatan K*rja Sama ini dapat berakhir apabila kegiatan pelaksanaan

survei sudah *elesai atau s.aiah satu pihak tidak melaksanal*n kewajiban"

Pasal {0
Lain * lain
1, Hal lain yang belum diatur dalam perjarijian kerjasama ini, apabila dipandang
rerlu akan diatur kemudian melaiui kesepakatan kedua belah pihak cian
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ker.jasama ini.
2. Peryanjian kerjasama ini dibuat daiam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup da*
mempunyai kekuatan hui<um yang sarna untuk FIHAK PERTAMA dan PIl.lAK
KEDUA.

$urabaya, S Juni 2023

FIHAK PERTAMA, PIHAK KEAUA

"** $pphi*ti" Sr:.tishi$ni. ffi*{*e EUdiv+no. A,Md.Ke.g

I1!lrnkfrrr Finnninen
FT, Lipa *fiitra Nu*a F*liklini k Ke*elTatan 0$.$$-S5 Foncrag*

Pihak t

Pih*k ll
/42