SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Dengan hormat, berkaitan dengan kegiatan Telasan yang akan diselenggarakan di Pondok
Pesantren Malang Sari, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat : Dsn. Bibis Ds. Baye Kec. Kayen Kidul Kab.Kediri
Orang tua / wali dari :
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat : Dsn. Bibis Ds. Baye Kec. Kayen Kidul Kab.Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti Telasan di
Pondok Pesantren Malang Sari Belung-Kawedusan-Plosoklaten.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diharapkan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 19 Januari 2022

Orang tua,

( )