FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

1. Pengertian Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah
menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan pasien
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai diagnosis
penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien / keluarga tentang keterbatasan
layanan di KPRI Rumah Sehat Cikeas
3. Petugas Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Petugas memberikan formulir persetujuan kepada pasien / keluarga untuk ditanda
tangani

6. Diagram Alir
Petugas Petugas Petugas
memberikan memberikan memberikan
informasi informasi tentang informasi
mengenai keterbatasan mengenai resiko
diagnosis penyakit layanan di KPRI bila tidak di rujuk
Rumah Sehat
Cikeas

Tanda tangan
formulir
persetujuan

7. Hal-hal yang perlu 1. Menggunakan bahasa yang baik dan benar

Diperhatikan 2. Tempat rujukan harus jelas
8. Unit Terkait 1. Ruang Umum
2. Ruang.KIA
3. Ruang Gigi
 4 Ruang.Tindakan
9. Dokumen Terkait 1. Formulir Rujukan
2. Dokumentasi

FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 02
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : Januari 2021
TILIK
Halaman :2/1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas memberikan informasi kepada

1 pasien/keluarga mengenai diagnosis penyakitnya

( khusus untuk penyakit baru ) ?
Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien/

2 keluarga tentang keterbatasan layanan di KPRI Rumah

Sehat Cikeas ?
Apakah Petugas Memberikan informasi mengenai resiko bila
3 tidak dirujuk ?

Apakah Petugas memberikan formulir persetujuan kepada

4 pasien / keluarga untuk ditanda tangani ?

CR: …………………………………………%.

Petugas Yang Di audit Nagrak,

Pelaksana/ Auditor,
Unit :

Nama Petugas :

NIP : (……………………)

Jabatan :

Tanggal :
Pelaksanaan