LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEMESTER (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN …………..

1 Nama Peserta didik/konseli

2 Kelas/Semester
3 Bidang Layanan
4 Topik / Permasalahan
5 Fungsi Layanan
6 Pihak yang terlibat

7 Tujuan Kegiatan

8 Gambaran Ringkasan
Masalah

9 Alamat kunjungan
10 Hari / Tanggal dan lama
kunjungan
11 Anggota keluarga yang
dikunjungi
12 Rencana Evaluasi

13 Tindak Lanjut

14 Catatan Kasus

Depok, …………….…… 20…...

Waka Bidang Kesiswaan

Yusuf Zamzami Ation

Guru Bimbingan dan Konseling Guru Bimbingan dan Konseling

Fitria Choirunnisa, S.Pd Amanda Aura R. I, S.Pd

Mengetahui,
Kepala SMK YAJ

Idham Kholid, S.Ag., S.E

Keterangan :
Dokumen ini bersifat rahasia