CEK KELENGKAPAN DOKUMEN

PERJALANAN DINAS PEMULANGAN NSI BACH 28 PERIODE I TAHUN 2021

NAMA : A.Handayani, A. Md. Keb
PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Latowu
KAB/KOTA-PROVINSI : Kolaka Utara – Sulawesi Tenggara
NO.HP : 082393304410
NOMOR REKENING : No. Rek : 1797-01-010765-50-5
Bank : BRI
Cabang : 1979 BRI KK KEMENTERIAN KESEHATAN

NO DOKUMEN CEKLIST KETERANGAN NOMINAL

1 Kuitansi Rincian Biaya Perjalanan
Dinas, Daftar Pengeluaran Rill, dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
2 Tiket Pesawat dan Boarding Pass Asli
3 Bukti Penginapan
4 Bukti Transportasi lainnya (Ditempel
pada selembar kertas di susun rapi)
5 Surat Pernyataan Dinkes ( bagi yang
menggunakan Transportasi milik
masyarakat bukti yang tidak resmi)
6 Kronologis Perjalanan dilengkapi
dengn foto
7 Surat Tugas
8 Surat Selesai masa penugasan
9 Foto Copy KTP disertakan nomor
telpon yang aktif (ada WA)
10 Fotocopy Buku Tabungan yang
memuat Nama dan Nomor Rekening
Bank (terlihat jelas)
11 SPPD
Nama : A. HANDAYANI
No. HP/ WA : 0823 9330 4410
Foto KTP :

Foto Buku Rekening :

 KRONOLOGI PERJALANAN PEMULANGAN NSI
BATCH 28 PERIODE I TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : A. Handayani
NRPK : 21.7.0411173
No. Hp : 082393304410
Email : andihandayanialpin@gmail.com
Dengan ini memberikan keterangan perjalanan atau kronolgis perjalanan dinas dari lokasi
penugasan ke lokasi domisili :

Tanggal Kronologis Harga Tiket

Senin, 31 Januari 2023 Berangkat dari Puskesmas Latowu ke
(Pukul 07.00 Wita) Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
menggunakan angkutan umum roda 4 milik Rp. 100.000,-
masyarakat dengan jarak tempuh ± 73 km
dengan waktu 2 jam perjalanan.
Senin, 31 Januari 2023 Berangkat dari Dinas Kesehatan Kab.
(Pukul 13.00 Wita) Kolaka Utara dengan menggunakan
transportasi umum milik masyarakat Rp. 400.000,-
dengan jarak tempuh ± 302 km 9 jam
perjalanan.
Senin, 31 Januari 2023 Tiba di Kota Kendari, menginap di rumah
-
(Pukul 21.00 Wita) keluarga
Selasa, 01 Februari 2023 Berangkat dari penginapan ke bandar udara
(Pukul 07.30 Wita) Haluoleo menggunakan kendaraan
-
keluarga dengan jarak tempuh ± 19 km 25
menit perjalanan.
Selasa, 01 Februari 2023 Tiba di bandar udara Haluoleo Kendari
-
(Pukul 08.05 Wita) melakukan check in
Selasa, 01 Februari 2023 Berangkat dari Bandar udara Haluoleo
(Pukul 09.30 Wita) Kendari ke Bandar udara Sultan
Hasanuddin Makassar menggunakan Rp. 779.999,-
pesawan Lion Air dengan jarak tempuh ±
983 Km lama perjalanan ± 1 Jam
Selasa, 01 Februari 2023 Tiba di Bandar Udara Sultan Hasanuddin
(Pukul 10.30 Wita) Makassar menuju ke rumah di Desa
Arabika Kec. Sinjai Barat menggunakan
Rp. 350.000,-
kendaraan umum milik masyarakat dengan
jarak tempuh ± 116 Km lama perjalanan ±
3 Jam
Selasa, 01 Februari 2023 Tiba di rumah
-
(Pukul 13.20 Wita)

Pelaku Perjalalanan
 KRONOLOGI PERJALANAN

1. KRONOLOGIS PERJALANAN DARI PUSKESMAS PENEMPATAN KE DINKES

KAB. KOLAKA UTARA

Waktu : Pukul 07.00 Wita, 31 Januari 2023

Rute : Puskesmas Latowu - Dinkes Kolaka Utara
Perjalanan
Keperluan : Pemulangan NSI oleh Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Jarak Tempuh : ± 73 km
Waktu : 2 Jam
Tempuh
Biaya : Kendaraan Umum roda 4 = Rp. 100.000,-
Kondisi Jalan : Latowu-Lasusua (Dinkes) : Darat
Jenis : Kendaraan Umum roda 4 milik masyarakat
Transportasi
Catatan :-
Dokumentasi :
A. Mobil Latowu – Lasusua (Dinkes)

B. STNK
C. KTP/ SIM

D. Kwitasni Perjalanan
2. KRONOLOGIS PERJALANAN DARI DINKES KOLAKA UTARA KE PROVINSI (KOTA
KENDARI)

Waktu : Pukul 13.00 Wita, 31 Januari 2023

Rute : Dinkes Kolaka Utara – Kota Kendari
Perjalanan
Keperluan : Pemulangan NSI oleh Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Jarak Tempuh : ± 302 km
Waktu : 9 Jam
Tempuh
Biaya : Kendaraan Umum roda 4 = Rp. 400.000,-
Kondisi Jalan : Lasusua (Dinkes) – Kota Kendari : Jalur Darat dengan kondisi jalan bagus
Jenis : Kendaraan Umum roda 4 milik masyarakat
Transportasi
Catatan : Pukul 21.00 Wita tiba di kota kendari menginap di rumah keluarga
Dokumentasi :
A. Lasusua (Dinkes) – Provinsi (Kota Kendari)

B. STNK
C. KTP/ SIM

D. Kwitasni Perjalanan
3. KRONOLOGIS PERJALANAN DARI BANDAR UDARA HALUOLEO KE BANDAR
UDARA SULTHAN HASANUDDIN MAKASSAR

Waktu : Pukul 09.30 Wita, 01 Februari 2023

Rute : Bandar udara Haluoleo Kendari ke Bandar Udara Sultan Hasanuddin
Perjalanan Makassar
Keperluan : Pemulangan NSI oleh Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Jarak : ± 983 km
Tempuh
Waktu : 1 Jam
Tempuh
Biaya : Pesawat Udara Lion Air = Rp. 779.999,-
Kondisi : Bandar udara Haluoleo Kendari ke Bandar Udara Sultan Hasanuddin
Jalan Makassar
Jenis : Pesawat
Transportasi
Catatan -
Dokumentasi :
A. Bandar Udara Haluoleo

B. E-TICKET & BOARDING PASS

C. Documentasi
4. KRONOLOGIS PERJALANAN DARI BANDAR UDARA SULTHAN HASANUDDIN
MAKASSAR KE DOMISILI DESA ARABIKA KAB. SINJAI

Waktu : Pukul 10.30 Wita, 01 Februari 2023

Rute : Bandara Sultan Hasanuddin Makassar ke Desa Arabika Kab. Sinjai
Perjalanan
Keperluan : Pemulangan NSI oleh Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Jarak Tempuh : ± 116 Km
Waktu : 3 Jam
Tempuh
Biaya : Kendaraan Umum roda 4 = Rp. 350.000,-
Kondisi Jalan : Bandara Sultan Hasanuddin - Rumah : Jalur Darat kondisi jalan lumayan bagus
Jenis : Kendaraan Umum roda 4 milik masyarakat
Transportasi
Catatan Tiba di Bandar Udara Sultan Hasanuddin Pukul 10.30 Wita kemudian menuju ke rumah di
Desa Arabika Kec. Sinjai Barat menggunakan kendaraan umum milik masyarakat dengan jarak
tempuh ± 116 Km lama perjalanan ± 3 Jam.
Dokumentasi :
A. Bandar Udara Sultan Hasanuddin Makassar – Rumah

B. STNK
C. KTP/ SIM

D. Kwitasni Perjalanan