PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN FISIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN FISIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA ADMINISTRASI
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN
BELANJA PEMBANGUNAN TK IT ZAINUL MUKMININ DUSUN KAPU DESA SAMA GUNA KECAMATAN
TANJUNG KLU

LOKASI
Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU

SURAT PERINTAH KERJA (SPK )

NOMOR: 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023

TANGGAL
14 NOPEMBER 2023

PELAKSANA

CV. CAHAYA UTARA

TAHUN ANGGARAN 2023
 Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Anak Usia Dini SURAT PERNYATAAN LAPANGAN
(PAUD)
Pekerjaan : Belanja Pembangunan TK IT Zainul Tgl : 07 Desember 2023
Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna
Kecamatan Tanjung KLU
Lokasi : Kab. Lombok Utara Lamp.
: Laporan Bulanan, Mingguan,
Harian
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pelaksanaan untuk :

Sesuai Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) untuk melaksanakan :

a. Pekerjaan : Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa

Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU
b. Lokasi : Dusun Kapu Desa Sama Guna Kec. Tanjung KLU

c. Departemen/Instansi : Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten

Lombok Utara

d. Kontraktor Pelaksana : CV. CAHAYA UTARA

e. Nomor Surat Perjanjian Kerja : 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023

(Kontrak)
Tanggal 14 Nopember 2023

f. Biaya Pemborongan : Rp. 109.900.000,-

2. Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut prosentase kemajuan pekerjaan adalah sbb:
Uraian Pekerjaan Volume Satuan Tahap Penyelesaian Bobot

PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pembersihan Lokasi 1,00 unit 100,00 0,40
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bowplank 1,00 unit 100,00 0,51
3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) 1,00 unit 100,00 0,76
4 Papan nama Proyek 1,00 unit 100,00 0,20
PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Biasa 18,43 M3 100,00 1,33
2 Urugan Kembali Galian Tanah 6,14 M3 100,00 0,33
3 Pasir Urug Bawah Pondasi 1,15 M3 100,00 0,28
4 Pengurugugan Dengan Tanah Urug 14,14 M3 100,00 2,48
PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan batu kosong 4,54 M3 100,00 2,32
2 Pasangan pondasi batu kali 1pc : 5ps 11,82 M3 100,00 10,43
PEKERJAAN BETON
1 Lantai kerja beton mutu f’c = 7,4 mpa (k-100) 1,86 M³ 100,00 1,71
2 Sloof beton bertulang 13/15 cm (K-200) 0,58 M³ 100,00 4,64
3 Kolom beton bertulang 15/15 cm (K-200) 0,71 M³ 100,00 7,76
4 Balok beton bertulang 13/15 cm (K-175) 0,56 M³ 100,00 4,79
5 Balok beton bertulang 10/10 cm (K-200) 0,11 M³ 100,00 1,23
6 Loster Beton 20,00 unt 100,00 0,30
V PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN
1 Pasangan dinding ½ bata. camp. 1 pc : 5 pp 49,83 M2 100,00 6,53
2 Plesteran 1 pc : 5 pp. tebal 15 mm 99,38 M2 100,00 6,38
3 Acian semen dan mil 99,38 M2 100,00 3,81
4 Pasangan Gunungan kalsiboard 11,80 M2 100,00 0,89
VI PEKERJAAN PENUTUP LANTAI
1 Keramik Lantai 40x40 cm Polos 37,15 M2 100,00 7,96
2 Dinding Keramik 20/20 - m2
VII PEKERJAAN ATAP
1 Rangka atap baja ringan C.75.75 62,64 m2 100,00 10,75
2 Atap alumunium (spandek) 62,95 M2 100,00 9,72
3 Bubungan genteng metal biasa 6,00 M2 100,00 0,20
4 Rangka plafond hollow furing - M2 -
5 Plafond kalsiboard 120 x 240 x 3.5mm - M2 -
6 lisplang kalsiplank pabrikasi 20 cm 30,00 M2 100,00 1,85
VIII PEKERJAAN SANITA SI
1 Klosed jonggok - bh -
2 Pintu wc aluminium - unt -
3 kran air dia 1/2 inci Besi - bh -
4 Floor Drain - bh -
5 Bak Ember Plastik - bh -
6 Pipa PVC Ø 1/2" Tipe AW & Asesoris - M' -
7 Pipa PVC Ø 2" Tipe AW & Asesoris - M' -
8 Pipa PVC Ø 3" Tipe AW & Asesoris - M' -
9 Buis Beton Dia. 80 cm L=0,5 meter - bh -
10 Plat Penutup - bh -
SUB TOTAL - -
-
IX PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA -
1 Kusen pintu dan kusen jendela kayu kelas II 0,21 M3 100,00 2,77
2 Daun pintu panel kayu kelas II 1,56 M2 100,00 1,39
3 Daun jendela kaca. kayu kelas II 3,99 M2 100,00 2,96
4 Kaca polos tebal 5 mm 2,52 M2 100,00 0,53
5 Kunci mutu menengah 1,00 BH 100,00 0,24
6 Engsel pintu kecil 2,00 PSG 100,00 0,07
7 Engsel jendela 14,00 PSG 100,00 0,38
8 Hak angin kecil 7,00 PSG 100,00 0,27
9 Grendel Pintu 1,00 Bh 100,00 0,02
10 Grendel Jendela 7,00 Bh 100,00 0,11
X PEKERJAAN INSTA LASI LISTRIK -
1 Titik instalasi listrik - TITIK -
2 Lampu LED 14 watt - bh -
3 Saklar tunggal - BH -
4 Stop kontak - BH -
5 Sekring Box 1 Group - BH -
XI PEKERJAAN PENGECATA N -
1 Pengecatan tembok mutu menengah 111,18 M2 100,00 3,13
2 Pengecatan plafond mutu menengah - M2 -
3 Pengecatan kayu 11,96 M2 100,00 0,61
TOTAL BOBOT Rp 100,00

1. Bahwa Pekerjaan Berjalan Lancar

2. Bahwa Pekerjaan di laksanakan Sesuai dengan bistek, Rencana Kerja dan Syarat syarat
(RKS) Gambar Kerja dan Petunjuk Direksi
3. Bahwa Pekerjaan Fisik Mencapai 100,00 % ( Seratus Koma nol Porsen )
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. IKHLAS KARYA MANDIRI CV. CAHAYA UTARA

DARWENDRA, ST SUHAEFUDIN, S.Pd

Direktur Direktur

Mengetahui ;
Penjabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan OlahRaga
Kabupaten Lombok Utara

HASTO WAHJONO,S.Pd
NIP.19670612 1994121004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suhaefudin, S.Pd
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akta Notaris :
Nomor : 01
Tanggal : 11 Mei 2022
Notaris : Yonathan Riska Ariawan, S.H.M.Kn
Bertindak untuk dan atas nama CV. CAHAYA UTARA
Alamat Kantor :
Pekerjaan : Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin
Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung
KLU
No Surat Perjanjian Kontrak : 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023
Nilai Kontrak : Rp. 109.900.000,-

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas seluruh pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin
Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU
Sesuai dengan ketentuan dalam kontrak kerja
2. Bertanggung jawab penuh atas keseluruhan hasil uji pemeriksaan pekerjaan Belanja
Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung , 07 Desember 2023
Penyedia jasa Kontruksi
CV. CAHAYA UTARA

Matrai 10.000

SUHAEFUDIN, S.Pd
Direktur
 Tanjung , 07 Desember 2023

Nomor : 02- /CV. CYU/XII/2023 Kepada

Lamp. : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Serah Terima Hasil Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pekerjaan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas
Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Nomor:
027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 Tanggal 14 Nopember Tahun 2023 tentang pelaksanaan paket/pekerjaan :
Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU,
Pada Lingkup Kegiatan Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara,
dengan ini kami permaklumkan bahwa pekerjaan tersebut sudah kami laksanakan. Untuk itu kami mohon
agar di terima hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

CV. CAHAYA UTARA

SUHAEFUDIN, S.Pd
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

Gangga , 07 Desember 2023

Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 Kepada

Lamp. : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas
Perihal : Permohonan, Pemeriksaan dan Serah Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan
Terima Hasil Pekerjaan Olaheaga Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Menindak lanjuti surat dari CV. CAHAYA UTARA Nomor : 02- /CV. CYU/XII/2023 Tanggal 07
Desember Tahun 2023 tentang pelaksanaan paket/pekerjaan : Belanja Pembangunan TK IT Zainul
Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU, dengan ini diminta kepada saudara
bersama pengawas lapangan dan kontraktor pelaksana untuk melakukan pemeriksaan dan perhitungan
(opname) terhadap pekerjaan tersebut sebagai dasar melakukan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian agar di tindak lanjuti, atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 19670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN FISIK

NOMOR : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pada pukul
10.00 Wita, dengan mengambil tempat di Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023
Berdasarkan SK No : 424/231.1/01/Dikbudpora/2023, MEI 2023
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : SUHAEFUDIN, S. Pd
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA UTARA , yang beralamat di Dusun Kapu Desa Sama
Guna Kab. Lombok Utara, Berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
Selaku penyedia paket pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu
Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun
Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU (terlampir)
2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pada butir 1 dan mempertimbangkan kesesuainnya
terhadap spesifikasi teknis maka Pihak Pertama menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut
3. Oleh karenanya pihak penyedia telah menyelesaikan kewajiban sesuai SPK, dan berhak mengajukan
permintaan pembayaran 100%
4. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam SPK
5. Oleh karenanya Pihak Kedua (Penyedia Barang) berhak menerima pembayaran prestasi pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima hasil pekerjaan ini dibuat dan
ditandatangani masing-masing pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

CV. CAHAYA UTARA Pada Dinas Pendidikan,
Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

SUHAEFUDIN, S.Pd HASTO WAHJONO, S.Pd

Direktur NIP. 19670612 199412 1 004
Lampiran Berita Acara : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik
Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023
Tanggal : 08 Desember 2023

No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan Tahap Penyelesaian Bobot

I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pembersihan Lokasi 1,00 unit 100,00 0,40
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bowplank 1,00 unit 100,00 0,51
3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) 1,00 unit 100,00 0,76
4 Papan nama Proyek 1,00 unit 100,00 0,20
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Biasa 18,43 M3 100,00 1,33
2 Urugan Kembali Galian Tanah 6,14 M3 100,00 0,33
3 Pasir Urug Bawah Pondasi 1,15 M3 100,00 0,28
4 Pengurugugan Dengan Tanah Urug 14,14 M3 100,00 2,48
III PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan batu kosong 4,54 M3 100,00 2,32
2 Pasangan pondasi batu kali 1pc : 5ps 11,82 M3 100,00 10,43
IV PEKERJAAN BETON
1 Lantai kerja beton mutu f’c = 7,4 mpa (k-100) 1,86 M³ 100,00 1,71
2 Sloof beton bertulang 13/15 cm (K-200) 0,58 M³ 100,00 4,64
3 Kolom beton bertulang 15/15 cm (K-200) 0,71 M³ 100,00 7,76
4 Balok beton bertulang 13/15 cm (K-175) 0,56 M³ 100,00 4,79
5 Balok beton bertulang 10/10 cm (K-200) 0,11 M³ 100,00 1,23
6 Loster Beton 20,00 unt 100,00 0,30
V PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN
1 Pasangan dinding ½ bata. camp. 1 pc : 5 pp 49,83 M2 100,00 6,53
2 Plesteran 1 pc : 5 pp. tebal 15 mm 99,38 M2 100,00 6,38
3 Acian semen dan mil 99,38 M2 100,00 3,81
4 Pasangan Gunungan kalsiboard 11,80 M2 100,00 0,89
VI PEKERJAAN PENUTUP LANTAI
1 Keramik Lantai 40x40 cm Polos 37,15 M2 100,00 7,96
2 Dinding Keramik 20/20 m2
VII PEKERJAAN ATAP
1 Rangka atap baja ringan C.75.75 62,64 m2 100,00 10,75
2 Atap alumunium (spandek) 62,95 M2 100,00 9,72
3 Bubungan genteng metal biasa 6,00 M2 100,00 0,20
4 Rangka plafond hollow furing - M2 -
5 Plafond kalsiboard 120 x 240 x 3.5mm - M2 -
6 lisplang kalsiplank pabrikasi 20 cm 30,00 M2 100,00 1,85
VIII PEKERJAAN SANITASI
1 Klosed jonggok - bh -
2 Pintu wc aluminium - unt -
3 kran air dia 1/2 inci Besi - bh -
4 Floor Drain - bh -
5 Bak Ember Plastik - bh -
6 Pipa PVC Ø 1/2" Tipe AW & Asesoris - M' -
7 Pipa PVC Ø 2" Tipe AW & Asesoris - M' -
8 Pipa PVC Ø 3" Tipe AW & Asesoris - M' -
9 Buis Beton Dia. 80 cm L=0,5 meter - bh -
10 Plat Penutup - bh -
SUB TOTAL - -
-
IX PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA -
1 Kusen pintu dan kusen jendela kayu kelas II 0,21 M3 100,00 2,77
2 Daun pintu panel kayu kelas II 1,56 M2 100,00 1,39
3 Daun jendela kaca. kayu kelas II 3,99 M2 100,00 2,96
4 Kaca polos tebal 5 mm 2,52 M2 100,00 0,53
5 Kunci mutu menengah 1,00 BH 100,00 0,24
6 Engsel pintu kecil 2,00 PSG 100,00 0,07
7 Engsel jendela 14,00 PSG 100,00 0,38
8 Hak angin kecil 7,00 PSG 100,00 0,27
9 Grendel Pintu 1,00 Bh 100,00 0,02
10 Grendel Jendela 7,00 Bh 100,00 0,11
X PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK -
1 Titik instalasi listrik - TITIK -
2 Lampu LED 14 watt - bh -
3 Saklar tunggal - BH -
4 Stop kontak - BH -
5 Sekring Box 1 Group - BH -
XI PEKERJAAN PENGECATAN -
1 Pengecatan tembok mutu menengah 111,18 M2 100,00 3,13
2 Pengecatan plafond mutu menengah - M2 -
3 Pengecatan kayu 11,96 M2 100,00 0,61
TOTAL BOBOT Rp 100,00
Daftar Pemeriksaan Pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama
Guna Kecamatan Tanjung KLU

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
CV. CAHAYA UTARA Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

SUHAEFUDIN, S.PD HASTO WAHJONO, S.Pd

Direktur NIP. 19670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN FISIK

Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SUHAEFUDIN, S.PD
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA UTARA
Alamat : Kab. Lombok Utara
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023
Jalan Raya Gangga-Bayan, Kec.Gangga, Kab.Lombok Utara, Kode Pos
Alamat :
83353
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 Tanggal 14 Nopember Tahun 2023;
2. Berita acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik No : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 Tanggal 08
Desember 2023 yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan
Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023 dan
ditandatangani bersama CV. CAHAYA UTARA selaku penyedia barang/jasa;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pertama/Sementara
Pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan
Tanjung KLU, yang selanjutnya diatur dalam pasal-pasal berikut.
Pasal 1
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU hasil pekerjaan yang telah terealisasi 100% yaitu :
a. Pekerjaan : Belanja Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna
Kecamatan Tanjung KLU
b. Lokasi : Kab. Lombok Utara
2. Hasil pekerjaan yang diserah terimakan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi item pekerjaan :

No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan Tahap Penyelseaian Bobot

I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pembersihan Lokasi 1,00 unit 100,00 0,40
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bowplank 1,00 unit 100,00 0,51
3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) 1,00 unit 100,00 0,76
4 Papan nama Proyek 1,00 unit 100,00 0,20
 II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Biasa 18,43 M3 100,00 1,33
2 Urugan Kembali Galian Tanah 6,14 M3 100,00 0,33
3 Pasir Urug Bawah Pondasi 1,15 M3 100,00 0,28
4 Pengurugugan Dengan Tanah Urug 14,14 M3 100,00 2,48
III PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan batu kosong 4,54 M3 100,00 2,32
2 Pasangan pondasi batu kali 1pc : 5ps 11,82 M3 100,00 10,43
IV PEKERJAAN BETON
1 Lantai kerja beton mutu f’c = 7,4 mpa (k-100) 1,86 M³ 100,00 1,71
2 Sloof beton bertulang 13/15 cm (K-200) 0,58 M³ 100,00 4,64
3 Kolom beton bertulang 15/15 cm (K-200) 0,71 M³ 100,00 7,76
4 Balok beton bertulang 13/15 cm (K-175) 0,56 M³ 100,00 4,79
5 Balok beton bertulang 10/10 cm (K-200) 0,11 M³ 100,00 1,23
6 Loster Beton 20,00 unt 100,00 0,30
V PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN
1 Pasangan dinding ½ bata. camp. 1 pc : 5 pp 49,83 M2 100,00 6,53
2 Plesteran 1 pc : 5 pp. tebal 15 mm 99,38 M2 100,00 6,38
3 Acian semen dan mil 99,38 M2 100,00 3,81
4 Pasangan Gunungan kalsiboard 11,80 M2 100,00 0,89
VI PEKERJAAN PENUTUP LANTAI
1 Keramik Lantai 40x40 cm Polos 37,15 M2 100,00 7,96
2 Dinding Keramik 20/20 m2
VII PEKERJAAN ATAP
1 Rangka atap baja ringan C.75.75 62,64 m2 100,00 10,75
2 Atap alumunium (spandek) 62,95 M2 100,00 9,72
3 Bubungan genteng metal biasa 6,00 M2 100,00 0,20
4 Rangka plafond hollow furing - M2 -
5 Plafond kalsiboard 120 x 240 x 3.5mm - M2 -
6 lisplang kalsiplank pabrikasi 20 cm 30,00 M2 100,00 1,85
VIII PEKERJAAN SANITASI
1 Klosed jonggok - bh -
2 Pintu wc aluminium - unt -
3 kran air dia 1/2 inci Besi - bh -
4 Floor Drain - bh -
5 Bak Ember Plastik - bh -
6 Pipa PVC Ø 1/2" Tipe AW & Asesoris - M' -
7 Pipa PVC Ø 2" Tipe AW & Asesoris - M' -
8 Pipa PVC Ø 3" Tipe AW & Asesoris - M' -
9 Buis Beton Dia. 80 cm L=0,5 meter - bh -
10 Plat Penutup - bh -
IX PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
1 Kusen pintu dan kusen jendela kayu kelas II 0,21 M3 100,00 2,77
2 Daun pintu panel kayu kelas II 1,56 M2 100,00 1,39
3 Daun jendela kaca. kayu kelas II 3,99 M2 100,00 2,96
4 Kaca polos tebal 5 mm 2,52 M2 100,00 0,53
5 Kunci mutu menengah 1,00 BH 100,00 0,24
6 Engsel pintu kecil 2,00 PSG 100,00 0,07
7 Engsel jendela 14,00 PSG 100,00 0,38
8 Hak angin kecil 7,00 PSG 100,00 0,27
9 Grendel Pintu 1,00 Bh 100,00 0,02
10 Grendel Jendela 7,00 Bh 100,00 0,11
X PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1 Titik instalasi listrik - TITIK -
2 Lampu LED 14 watt - bh -
3 Saklar tunggal - BH -
4 Stop kontak - BH -
5 Sekring Box 1 Group - BH -
XI PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan tembok mutu menengah 111,18 M2 100,00 3,13
2 Pengecatan plafond mutu menengah - M2 -
3 Pengecatan kayu 11,96 M2 100,00 0,61
TOTAL BOBOT 100,00
 Pasal 2
1. Masa Pemeliharaan atas pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 ditetapkan selama 6 (Enam)
bulan atau 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender, terhitung sejak tanggal 11 Desember 2023
sampai dengan tanggal 07 Juni 2024.

2. PIHAK KESATU bertanggung jawab untuk memperbaiki kerusakan/cacat pada pekerjaan yang terjadi
pada masa pemeliharaan, sehingga kondisi pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 tetap seperti
pada saat Berita Acara ini ditandatangani.

Pasal 3
Segala biaya yang timbul akibat Berita Acara Serah Terima Pertama/Sementara Pekerjaan (PHO) Belanja
Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU beserta
data-data pendukungnya menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama/Sementara Pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT Zainul
Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU ini dibuat dan ditandatangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Gangga, tanggal tersebut diatas
Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga CV. CAHAYA UTARA
Kab. Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd SUHAEFUDIN, S.PD

NIP. 19670612 199412 1 004 Direktur

*) Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi yang memerlukan pemeliharaan

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

Gangga , 11 Desember 2023

Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 Kepada

Lamp. : 1(satu) berkas Yth. Pengguna Anggaran Pada Dinas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Serah Pendidikan Kebudayaan Pemuda
Terima Administrasi hasil Pekerjaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan paket pekerjaan Belanja Pembangunan TK IT

Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU Pada Dinas
Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran
2023 berdasarkan SPK Nomor : 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 Tanggal 14 Nopember Tahun
2023, telah selesai dilaksanakan serta telah dilakukan pemeriksaan dan serah terima hasil
pekerjaan sesuai Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik Nomor : 027/ /PPK-
DIKBUDPORA/XII/2023 tanggal 08 Desember 2023.
Berdasarkan hal tersebut disimpulkan bahwa penyedia telah menyelesaikan pekerjaan seluruh
pekerjaan sesuai spesifikasi yang tertuang dalam SPK.
Selanjutnya mohon kiranya dapat dilaksanakan serah terima hasil pengadaan dan pembayaran
atas pekerjaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 19670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

Gangga , 11 Desember 2023

Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 Kepada

Lamp. : 1(satu) berkas Yth. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Perihal : Pemeriksaan dan Serah Terima Lingkup Kegiatan Bidang Pembinaan
Administrasi Hasil Pekerjaan PAUD dan Pendidikan Nonformal Dinas
Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan
Olahraga
Di_
Gangga

Menindaklanjuti surat dari PPK Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara No. 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 tanggal 11 Desember
2023, tentang Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa paket pekerjaan Belanja
Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung
KLU, Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara
Tahun Anggaran 2023 berdasarkan SPK Nomor : 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 Tanggal 14
Nopember Tahun 2023, bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan serta telah
dilakukan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan sesuai Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Fisik Nomor 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023 tanggal 08 Desember 2023,
maka sehubungan dengan hal tersebut agar dilakukan pemeriksaan administrasi terhadap paket
pekerjaan tersebut dalam rangka serah terima hasil pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pengguna Anggaran
Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

ADENAN, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19660914 199003 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /PjPHP-DIKBUDPORA/XII/2023
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pada pukul
10.00 Wita, dengan mengambil tempat di Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023
Berdasarkan SK No : 424/231.1/01/Dikbudpora/2023, MEI 2023
2. Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Nama : AGUS KARYAWANTO, S.Sos
Jabatan : Ketua Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi Pada Dinas
Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun
Anggaran 2023
Berdasarkan SK No : 424/231.1/01/Dikbudpora/2023, MEI 2023
Dengan ini Pihak Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah Memeriksa administrasi hasil pekerjaan Belanja
Pembangunan TK IT Zainul Mukminin Dusun Kapu Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung KLU sesuai
SPK Nomor 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 Tanggal 14 Nopember Tahun 2023 yang Terdiri Dari
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan (Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Dokumen program/Penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen Penunjukan Langsung Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
6 Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak/SPK dan perubahannya serta Lengkap
pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dapat dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari PPK kepada PA.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pihak PPK,
No Nama Jabatan TTD Pejabat Pembuat Komitmen
1. WIRA KELANA, S.Pd Ketua Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda
1. dan Olahraga
2. SUDADI Sekretaris Kab. Lombok Utara

2.
3. EDI ISWANTO Anggota
HASTO WAHJONO, S.Pd
3. NIP. 19670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Raya Gangga-Bayan, KP. 83353 Kab.Lombok Utara

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/VIII/2022

Pada hari, Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh tiga pada pukul 10.30
Wita, dengan mengambil tempat di Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Lombok Utara, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023
Berdasarkan SK No : 424/231.1/01/Dikbudpora/2023, MEI 2023
2. Dari Pihak Pengguna Anggaran
Nama : ADENAN, S.Pd., M.Pd
Jabatan : Pengguna Anggaran Kepala Dinas Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2023
Berdasarkan SK No : 424/231.1/01/Dikbudpora/2023, MEI 2023

Berdasarkan :
- SPK Nomor : 027/42.3/SPK/PAUD/XI/2023 tanggal 14 Nopember Tahun 2023
- Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik Nomor : 027/ /PPK-DIKBUDPORA/XII/2023
Tanggal 08 Desember 2023
- Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor : 027/
/PjPHP-DIKBUDPORA/XII/2023 Tanggal 12 Desember 2023

Pihak PPK telah Melakukan serah terima Administrasi Hasil Pekerjaan kepada PA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak PPK, Pihak Pengguna Anggaran ,

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pada Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Pemuda dan Olahraga Kab. Lombok Utara
Kab. Lombok Utara TA. 2023

HASTO WAHJONO, S.Pd ADENAN, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19670612 199412 1 004 NIP. 19660914 199003 1 009