SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRISKA ERNAWATI, AMd.Keb

Tempat dan tgl Lahir : Tanjung Medan,12 Juli 1988
Agama : Katolik
Alamat : Rejo sari Desa Tanjung Medan utara

Dengan ini menytakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidck pemah diberhentikan dengan hormat tidck atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis :
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
E
Demikian pemyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia :dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pemyataan ,

FRIskrfl#:wAT],AMdKeb
EZ

`6
 SURAT PEENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRISKA EIINAWATI, AMd.Keb

NIK : 1407085207880005

Tempat dan tgl Lchir : Tanjung Medan, 12 Juli 1988

Agana : Katolik

Alanat : Rejo Sari Desa Tanjung Medan Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir : UPT Puskesmas Tanjung Medan dan tidak mengajukan pindah baik

pindah antar unit kerja dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir maupun pindah
instansi dengan alasan apapun .

Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap / menyatakan mengundurkan diri
sebagai calon Pppk JF Kesehatan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mundur sebagai
Pppk JF Kesehatan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintch
Kabupaten Rokan Hilir apabila dikemudian hari terbukti menyatakan saya iri tidck benar.

Yang membuat pemyataan,

(4¢((,()/
FRISKA ERNAWATI, AMd.Keb