Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
JL. RAYA KEDUNGDUNG KEC. KEDUNGDUNG
Website : pkm-kedungdung.sampangkab.go.id Email: pkedungdung@gmail.com
SAMPANG ( 69252 )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Hilmi Ainul Yaqin Syah
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung
Alamat : Jl. Raya Kedungdung No. 10A, Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas
Kedungdung Kecamatan Kedungdung Kabupaten Sampang, pada tanggal 13
Desember 2023 dan 15-16 Desember 2023 menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan UPTD Puskesmas Kedungdung selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi UPTD
Puskesmas Kedungdung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi UPTD
Puskesmas Kedungdung.

Sampang, 13 Desember 2023


Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung

dr. Hilmi Ainul Yaqin Syah


NIP. 19880920 201503 1 005

Anda mungkin juga menyukai