PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Alun-alun Utara No. 1 Kajen Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51161
Telp. (0285) 381001 - 381001 Psw 115 Fax. (0285) 381006 Website http://www.pekaionqankab.ao.id

Kajen, si Oktober 2023

Kepada :
Yth. Kepala Perangkat Daerah Kabupaten
Pekalongan sebagaimana terlampir
Di-
Tempat

SURAT EDARAN
Nomor 9eo-Ue-A/^oqc/x/9Cil

TENTANG

PERNYATAAN PENOLAKAN, PENERIMAAN DAN/ATAU PEMBERIAN GRATIFIKASI SEMESTER 1

TAHUN 2023 OLEH SELURUH PEGAWAI NEGERI SIPIL DI KABUPATEN PEKALONGAN

Berdasarkan Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan Pasal 16 Ayat (1)
dan (2) yaitu :
(1) Seluruh Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan wajib
membuat surat pernyataan tentang penolakan, penerimaan dan/atau pemberian
gratifikasi secara periodik;
(2) Surat Pernyataan dibuat setidak-tidaknya 2 (dua) kali dalam setahun pada akhir bulan
juni dan akhir bulan Desember setiap tahun.

Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan Saudara untuk memerintahkan

seluruh Pegawai Negeri Sipil di Wilayah kerja saudara untuk membuat surat pernyataan
Penolakan, Penerimaan dan/atau pemberian gratifikasi pada Periode 01 Januari 2023 s/d
30 Juni 2023 sebagaimana format terlampir, kemudian dihimpun tiap Unit Kerja/Perangkat
Daerah dan dikirm ke Sekretariat UPG Kabupaten Pekalongan di Inspektorat Kabupaten
Pekalongan melalui Website https://ppg.inspektorat.pekalongankab.go.id/ paling
lambat tanggal 17 November 2023.

Demikian untuk dilaksanakan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Tembusan :
1. Bupati Pekalongan;
2. Wakil Bupati Pekalongan;
 Lampiran I Surat Edaran Bupati Pekalongan
Nomor
Tanggal : i\ Oktober 2023

Kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah;
2. Sekretaris DPRD;
3. Inspektur;
4. Kepala Dindikbud;
5. Kepala Dinas PU dan Taru;
6. Kepala Dinperkim LH;
7. Kepala Dinkes;
8. Kepala Dinas Sosial;
9. Kepala Dinas PMD;
10. Kepala Dindukcapil;
11. Kepala Dinperindag;
12. Kepala Dinlutkan;
13. Kepala Dinhub; '■! _ i
T47 Kepala DKPPf
15. Kepala Dinporapar;
16. Kepala Dinas PM PTSP;
17. Kepala Dinarpus;
18. Kepala Dinkominfo;
19. Kepala Satpol PP dan Damkar;
20. Kepala Dinas P3A PPKB;
21. Kepala Dinkop UKM Naker;
22. Kepala BKPSDM;
23. Kepala Bappeda Litbang;
24. Kepala BPKD;
25. Kepala Kantor Kesbangpol;
26. Kepala BPBD;
27. Direktur RSUD Kraton;
28. Direktur RSUD Kajen;
29. Direktur RSUD Kesesi;
30. Camat Paninggaran;
31. Camat Dora;
32. Camat Wiradesa;
33. Camat Kandangserang;
34. Camat Petungkriyono;
35. Camat Siwalan;
36. Camat Sragi;
37. Camat Lebakbarang;
_38. Camat Jalun; . __ ___
39. Camat Kedungwuni;
40. Camat Buaran;
41. Camat Karanganyar;
42. Camat Karangdadap;
43. Camat Bojong;
44. Camat Wonopringgo;
45. Camat Kesesi;
46. Camat Kajen;
47. Camat Tirto; dan
48. Camat Wonokerto.
 Lampiran II Surat Edaran Bupati Pekalongan
Nomor : &ccm.\d -a
Tanggal : 3\ Oktober 2023

KOP SKPD
UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Keija :
Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2023 s.d 30 Juni 2023, saya:
a. Tkiak Menerima Giaufikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG/KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG/KPK.

*)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang beium Diiaporkan ke UPG/KPK

(hatiya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)

Perkiraan Nama8s Hubungan Alasan

No Jenis Bentuk Waktu
Nilai Alamat dengan Pemberi a Ket
Pemberian Pemberian Pemberian
Pemberian Pemberi Pemberi n .
i 2 3 4 5 6 7 8 9
%

Demikian Surat Pemyataan yang ke-....... *> ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
ro »rr> rr 4-1
a^/auua uhvuiuuujcui jLi.cu.1. aua jjuiiui imaaii giauuutvaai jang ouiigaja uuaiv oaja xapuuxau

atau diiaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara

hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah swat pemyataan yang sudah dibuat.

Vonn m am Vo i o V T3,
* -............. JuULV/ 1.A A KS V4.W. L, X. V/X ■J U.UALilX

)
(