KOPERASI SERBA USAHA

BUMOE TANOH RENCONG

Jln, Tapaktuan - Medan, Desa Kapa Seusak, Kecamatan Trumon Timur
胸bupaきen Aceh Sela亡a肌柁巾/拘れ: 08擁6004 6002

Nomor : 17/KSU-BTR/XI/2O23 Aceh Selatan, O8 November 2O23

Lampiran : 1
Hal : Permohonan Pencairan Dana PPKS

Kepada Yth.
Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit
Di Tempat

Dengan ini Kami KOPERASI SERBA USAHA BUMOE TANOH RENCONG, menyamPaikan permohonan
PenCairan dana Peremajaan Perkebunan Kelapa Sawit (PPKS) dengan rincian peng勾uan sebagai berikut:

Kegiatan Ⅳonl細直1 重種nk CamPe細bay種mn Ⅳo. 蘭an種 ∴

e皿 Pene轟細論 Re教e血g
(UH/Pembelia重/Re細心bu重8ement) e en
Kebun Peneri重na Penerim種

Pemeliharaan 137.600.000 BANK SYARIAH INDONESI Reimburse 7193986719 BUMOE TANOH RENCONG

Kami menyatakan bahwa seluruh dokumen pendukung pertangg叫ngjawaban usulan pencairan dana
Sebagaimana dimaksud dalam tabel di atas adalah benar. SelaI可utnya kami meminta agar permintaan

PenCairan dana kami tersebut dapat segera ditindaklanjuti dan ditransfer ke rekening sebagaimana tersebut
di atas・ Segala biaya yang timbul atas transaksi ini dibebankan kepada rekening 715O149 147.

Demikian disampaikan, ataS Perhatian dan keIjasamanya diucapkan terima kasih.

Aceh Selatan, 08 November 2023

KOPERASI SERBA USAHA

BUMOE TANOH RENCONG

Tembusan:
園起
Pimpinan PT. Bank Syariah Indonesia, Tbk Cabang Tapaktuan Merdeka l
 KOPERAS寒SERBA USAHA

BUMOE TANOH RENCONG

Jln. Tapaktuan - Medan, Desa Kapa Seusak. Kecamatan Trumon Timur
K寄bupa亡en Aceh SeIot伽,乃血相明言0852 6004 6002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah in上

Nama : SADiKIN

Jabatan : Ketua KOPERASI SERBA USAHA BUMOE TANOH RENCONG

Aiamat : JLN, TAPAKTUAN-MEDAN DESA KAPA SEUSAK - KEC.TRUMON TiMUR, RAPAI
SEUSAK, TRUMON TIMUR, ACEH SEIATAN, ACEH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Lembaga Pekebun KOPERASI SERBA USAHA BUMOE TANOH RENCONG meiakukan kegfatan
PemeIiha「aan

2. Uraian kegiatan disampaikan pada tabel berikut :

UraianKegia也n VoIumeBarang/Pekeriaan Luas」ahan JumIahBiaya

SengPlat 12.949Lembar 90,5532 64.745.000

Kayu 35.315Ba屯ng 90,5532 35.315.000

PakuKayu 1￣80Kg 90,5532 3.240.000

Insektisida 180Kg 90,5532 16.200.000

Fungisida 362Liter 90,5532 18.100.000
Demikian su「at pe「nyataan ini dibuat untuk persya「atan dalam pencai「an dana pe「emajaan

Perkebunan keiapa sawit dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Aceh SeIatan, 08 Novembe「 2023

Ketua KOPERASI SERBA USAHA

BUMOE TANOH RENCONG

/クー一一一￣
SADIKIN