INSTRUMEN

Pengimbasan ke Sekolah Reguler

Penyelenggara Transformasi
Pendidikan Khusus di Provinsi Jawa
Timur

Kabupaten/Kota : BANYUWANGI

Unit Kerja : SD NEGERI 9 BARUREJO

Petugas Pendampingan : ………………………………….

BALAI BESAR PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
TAHUN 2023
 IDENTITAS RESPONDEN

A. Identitas Satuan Pendidikan

1. Nama Sekolah : SDN 9 BARUREJO
2. NPSN : 20525913
3. Alamat : Jl. Kyai Muhammad No. 15, Dsn. Sumberurip, Ds. Barurejo,
Kec. Siliragung
4. Kab/Kota : Banyuwangi
5. Tanggal Pengerjaan : 17 Oktober 2023

Apakah di sekolah bapak / Ibu memiliki guru GPK Khusus ?

Tidak
Kalau Punya, Tuliskan Nama nya !
Tidak

B. SEKOLAH DASAR NEGERI ( SD )

Jumlah Siswa/ Jenis Ketunaan

Kelas Jumlah
A B C C1 D D1 E F G H Lainnya
I - - - - - - - - - - -
II - - - - - - - - - - -
III - - - - - - - - - - -
IV - - - - - - - - - 1 - 1
V - - - - - - - - - - -
VI - - - - - - - - - - -
Jumlah 1 1

C. DAFTAR NAMA ABK SD NEGERI 9 BARUREJO DENGAN JENIS KETUNAAN : LAMBAN

BELAJAR ( H ), TIDAK MAMPU DAN YATIM PIATU ( LAINNYA ).

Tempat/
NAMA Ketu Orang
No. NISN KLS L/P Tanggal Alamat
SISWA naan Tua
Lahir NIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dsn.
Banyuwa
Abilio Irsyad Kesulitan Sumberurip, 3510220903
1 1573 4 L ngi, 09 - Siti Zulaikah
Sahputra belajar Barurejo, 130001
03- 2013
Siliragung

2
3

Jenis Kebutuhan Khusus / Ketunaan :

A = Tuna netra
B = Tuna rungu, Tunawicara
C = Tuna grahita Ringan ( IQ = 50-70 )
C1 = Tuna Grahita Sedang ( IQ = 25 - 50 ), (antara lain Down Syndrome)
D = Tuna daksa Ringan
D1 = Tuna daksa Sedang
E = Tuna laras (dysruptive), HIV AIDS & Narkoba, penyakit kronis
F = Autis, dan Sindroma Asperger
G = Tuna ganda
H = Kesulitan Belajar/Lambat Belajar ( antara lain : Hyperaktif,ADD/ADHD, Dysgraphia/TulisDyslexia/Baca,
Dysphasia/Bicara, Dyscalculia/Hitung, Hyspraxia / Motorik)
L = Tidak Mampu dan Yatim Piatu, termarginalkan

Kepala Sekolah
SD NEGERI 9 BARUREJO

Drs. KOMARI
NIP. 196702202005011004