SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM

TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fadhil

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 8 September 2023
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl Kayu VII No.6 Rt/Rw 003/05
Kelurahan Kayu Putih,
Kecamatan Pulogadung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota KPPS
Provinsi DKI Jakarta.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Jakarta, 11 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………...)
Muhammad Fadhil