SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ILHAM SUBAGIA.

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Desember 1987
Usia : 36 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Staff Administrasi
Alamat : Villa Indah Harapan Blok B 4/7 Rt 005 Rw 048
Bahagia, Babelan, Bekasi, Jawa Barat
No. HP : 0895 2210 2132

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Provinsi
Jawa Barat Zona Wilayah II. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Bekasi
Pada tanggal : 1 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(ILHAM SUBAGIA)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri