SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA

MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAJIULLAH
:
Jenis Kelamin Laki –Laki
: Serang, 25 Januari 1990
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
Usia 33 Tahun
: Guru
Pekerjaan / Jabatan
Alamat : Kp. Susukan RT. 008/ 002 Ds. Cibodas
Kec. Tanara Kab. Serang - Banten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Serang Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Serang
Pada tanggal : 5 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(NAJIULLAH)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri