SURATPERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertandatangan dibawahini :

1. Nama : YUSRAN

2. Tempatdantanggallahir : Wawoluri,02 Agustus 1997

umur : 24 Tahun ;

3. Pendidikan : SMA

4. JenisKelamin : Laki-Laki

5. Pekerjaan :-

6. Alamat tempat tinggal : Desa Wawoluri Kec.Motui Kab.Konawe Utara

Sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap karena
melakukan tindakpidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa,sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan
Daerah Kabupaten Konawe Utara Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.

Dibuat : Di Wawoluri
PadaTanggal : 27 Januari 2021
Yang membuatpernyataan
CalonPerangkatDesa

Materai
Rp. 6.000

YUSRAN