SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan bawah ini:

Nama :Ismail

Tempat / TanggalLahir :Lampeapi, 20 Agustus 2002

Pekerjaan :Mahasiswa

Pendidikan :SMA/Sederajat

Agama :Islam

Alamat :Desa Pesue

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana.
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima tahun atau lebih).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya sebagai syarat penjaringan dan
penyaringan perangkat Desa Pesue Kecamatan Wawonii Tengah Kabupaten Konawe
Kepulauan.Apabila saya melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku terimakasih

Dibuat di : Lampeapi
Pada tanggal : 24 Desember 2022
Mengetahui Yang membuat peryataan
KepalaDesaTombaone

ADEYAN ISMAIL