SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG

TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA
5(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAIMUNAH
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 06 April 1987
NIK : 1971014604870002
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Pasir Padi RT 03/RW001, Kel. Temberan, Kec. Bukit Intan
Kota Pangkalpinang, Provinsi Kep. Bangka Belitung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah di jatuhi pidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang di ancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebanar-benarnya, untuk digunakan sebagai syarat
permohonan memperoleh Surat Keterangan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan
Pengadilan Yang telah Memperoleh Ketentuan Hukum Tetap Karena Melakukan Tidak Pidana yang
diancam Dengan Pidana Penjara 5 (Lima) Tahun atau lebih, memenuhi ketentuan pasal 117
Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, sebagai bukti pemenuhan persyaratan
pendaftaran Calon Anggota Legislatif Daerah Provinsi Bangka Belitung

Pangkalpinang, 01 Mei 2023

Maimunah