...................,………….

2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Kebumen
SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Sesuai Identitas :

Alamat Domisili :
Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Kebumen kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Persyaratan Calon Anggota DPRD Kabupaten
Kebumen sebagaimana dimaksud Pasal 240 Ayat 1 Huruf g Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terimakasih.

Hormat pemohon,

NAMA PEMOHON
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Sesuai Identitas :

Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat pemohon,

MATERAI
10.000

NAMA PEMOHON