IJIN KERJA DINGIN (COLD WORK PERMIT )

PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Distribusi 2 Area Jakarta

A. UMUM E. SAFETY CHECKLIST

Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7
Item Keterangan

t
li s
Nomor : 017A/PTW/PMOD2-CAB001-3173/08/2023 Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

ek
C
Tanggal pengesahan : 18-Agu-23 a. Jalur tersebut sesungguhnya telah :
Masa Berlaku : Tanggal : 19 Agustus 2023 s/d 25 Agustus 2023 1 Dibebaskan dari tekanan atau Dikosongkan/drain
Waktu : 08.00 s/d 17.00 2 Didorong atau flush dengan air
Lokasi Pekerjaan : PT Polari Limunusainti 3 Diisolasi dengan : - Blanking
Pelaksana Pekerjaan : PT. PGAS Solution/PT Unggul Gasindo Raya - Dilepas
Uraian Pekerjaan : Penurunan Pipa - Kerangan dikunci
- Diberi label
B. IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA ALAT/KEGIATAN 4 Steaming out or Purging
Alat listrik Gas, ………… Ergonomi Paparan Panas Matahari Lifting Bongkar Muat b. Pengisolasian
Api Terbuka / Percikan Ruang Tetutup Operasi dalam air Kerja di saluran pembuangan Suhu Tinggi Mesin Pembakaran Isolasi Proses
Cairan Hidrokarbon Listrik Statis Bekerja diketinggian Pengangkatan Manual Suhu Rendah Pengecatan Isolasi Mekanik
Cairan/Gas Bertekanan Listrik Kerja diatas air Peralatan Bergerak Penggalian Lainnya Isolasi Listrik
Moving part Bahan kimia Bertekanan Cuaca Buruk Uji Bertekanan Isolasi Tekanan
Crane / Lifting Bising Mudah terbakar Penggunaan Bahan Kimia Drilling Isolasi Kimia
Getaran Kejatuhan Biologi Cold cutting Kalibrasi lainnya….
Generator/ compressor Media Panas / Dingin Lainnya c. Perlu dilakukan uji kandungan gas
Gas Mudah Terbakar (%LEL)
C. ALAT PELINDUNG DIRI Oksigen (% O2)

Kepala/Wajah Telinga Kaki Ketinggian Gas Beracun dan Berbahaya (%)

Safety Helmet Ear Plug Safety Shoes/Boot Full Body Harness d. Pengukuran Kandungan Gas Berkelanjutan
Safety Glass Ear Muff Safety Rain Boot Safety Line e. Semua penggerak utama peralatan listrik telah :
Goggle Others……….. Electrical Shoes/Boot Others……….. 1 Diisolasi dan diberi label.
Face Shield Others……….. 2 Perlu pemeriksaan ulang.
Others……….. f. Semua peralatan telah di cek sertifikasi dan/atau kelayakannya
g. Sertifikasi / Kompetensi personil sesuai dengan pekerjaannya
Pernapasan Tangan Badan h. Alat penanggulangan tumpahan
Half Mask Respirator Cotton Glove Coverall i. Tanda Peringatan / Penghalang
Full Face Respirator Leather Glove Chemical Suit j. Scafolding / Perancah
Dust Mask Rubber Glove Apron k. Penggalian Manual
SCBA/Airline Set Chemical Glove Life Vest l. Penggalian dengan alat berat
Others……….. Others……….. Others (Vest Reflector) m Body Harness / Tali Pengaman Jatuh
.
n. Alat Penangaman Mesin
D. DOKUMEN PENDUKUNG DAN LAMPIRAN o. Pelampung
Permit To Work Lainnya : Dokumen Pendukung : p. Lampu Penerangan Tambahan
PTW Memasuki Ruang Terbatas No….. Job Safety Analysis q. Kendaraan Siaga / Kendaraan Emergency
PTW Radiografi No….. Dokumen Dasar Pekerjaan (Kontrak Kerja, Surat Perintah Kerja, dll) r. Alat komunikasi (Radio, HT, Telephone)
PTW Listrik No….. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan s. Lainya : ………………………………………………………………..
PTW Penggalian No….. Prosedur Pelaksanaan Pekerjaan Verifikasi
PTW Ketinggian No….. Daftar Identitas dan Sertifikat Pekerja Tanggal (DD/MM)
PTW di dalam Air No….. Daftar APD, Peralatan Kerja, dan Sertifikat Kelayakan Waktu
PTW di atas Perairan No….. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (jika diperlukan ) Waktu Extend (Jika Ada)
PTW Penggunaan Kamera No….. Dokumen lainnya sesuai kebutuhan …. Nama Inisial SM SM SM SM SM SM SM
Pemegang PTW
Lainnya …...... Paraf
Nama Inisial JPM JPM JPM JPM JPM JPM JPM
Pengawas / Penerbit PTW
Paraf

PENGESAHAN DAN PERSETUJUAN PERMIT TO WORK

Saya memahami semua tindakan pencegahan dan akan memastikan pelaksanaan mitigasi sesuai dengan dokumen izin kerja yang ada. DIHENTIKAN SEMENTARA
Pemohon Permit To Work *Pemegang Permit To Work Saya menyatakan, saya menghentikan pekerjaan di PTW ini dan saya telah menginformasikan kepada penerbit Saya menyatakan pekerjaan di PTW ini bisa dimulai lagi setelah kondisi dan tindakan pencegahan telah dilakukan
Nama Yudhi Pamungkas Nama Destino Fauzi PTW / wewenang operasi dengan ALASAN : dengan baik dan layak. Saya juga sudah menginformasikan hal ini kepada pihak yang terkait.
Jabatan Site Manager PT PGAS Jabatan Site Manager PT Unggul Gasindo Raya
Tanda Tangan Tanda Tangan
Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Tanggal 18 Agustus 2023 Tanggal 18 Agustus 2023
Catatan (jika ada ) : * Diisi setelah PTW disetujui dan diserahkan di lokasi pekerjaan

Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya, ijin ini menjamin untuk pekerjaan pada saat beroperasi.
Pemberi Permit To Work Penerbit Permit To Work PENYELESAIAAN PERMIT TO WORK
Nama Diki Hasanudin Nama Charles Parulian Bakara Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada PTW ini :
Jabatan Site Coordinator PMO Jabatan Project Manager
Tanda Tangan Tanda Tangan Selesai dan diperiksa, lokasi kerja ditinggalkan dalam keadaan aman dan bahwa installasi dapat beroperasi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
kembali secara normal

Tanggal Tanggal Tidak teralisasikan dan secara tegas di hentikan

Catatan (jika ada) : Catatan (jika ada) : Belum selesai dan akan dilanjutkan pada PTW No. …......................................
Beberapa langkah harus diambil sebelum installasi dapat dioperasikan kembali ….........