ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu Endri Eka Y, M. Kep

Anggota Kelompok 3 :

1. Devi Karina O. 0152321731

2. Meirisa Titis Ainur R 0152321732
3. Oxana Sabdya Permata S 0152321741
4. Retno Dyah P 0152321744
5. Yulis Nursilviana 0152321757
6. Muhammad Prayogo Y 0152321758
7. Intan Aulia S 0152321784
8. Luluk Hesti K 0152321785
9. Nanda Satria Bagas W 0152321794

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Jl. Dr. Wahidin Telp.(0351) 749569, 744895 Ngawi

2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin. Tiada kata yang pantas kami

ucapkan selain rasa syukur yang tiada hentinya atas rahmat Allah
SWT yang telah melimpahkan nikmat sehat. Shalawat serta salam se
moga senantiasa tercurah kepada nabiullah Muhammad SAW dan se
mangat sehingga kami dapat menyusun makalah ini hingga selesai tan
pa ada halangan yang berarti. Sehingga kami dapat menyelesaikan tu
gas makalah yang akan dibuat ini yang berjudul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI”.
Pada penyusunan makalah ini kami banyak memperoleh masuka
n, bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu kami
mengucapkan terimakasih kepada :

1. Ibu Endri Eka Y, M. Kep selaku dosen mata kuliah Keperawatan

jiwa yang telah membimbing kami demi terwujudnya tugas makal
ah dengan baik.
2. Kedua orang tua kami yang telah memberi dukungan dan support
dalam menyelesaikan tugas makalah ini.
3. Teman – teman yang telah memberikan dorongan serta masukan d
emi terselesainya makalah ini dengan baik.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan makalah ini masih

terdapat banyak kekurangan, baik dari segi susunan kalimat. Oleh karena itu ka
mi ingin pembaca untuk memberikan kritik dan saran pada tugas makalah ini ag
ar nantinya bisa menjadi tugas yang baik dan bermanfaat bagi para pembaca.

Ngawi, 27 Oktober 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii
BAB I...........................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................1
1.1 Latar belakang............................................................................................1
1.2 Rumusan masalah.......................................................................................2
1.3 Tujuan penelitian........................................................................................2
1.4 Manfaat Penelitian......................................................................................3
BAB II.........................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI...................................................................................................4
2.1 Definisi Halusinasi.......................................................................................4
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi....................................................4
2.2.1 Pengkajian.....................................................................................................4
2.2.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................10
2.2.3 Intervensi Keperawatan.............................................................................10
2.2.4 Implementasi Keperawatan.......................................................................21
2.2.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................22
BAB III.....................................................................................................................24
3.1 PENGKAJIAN..........................................................................................24
3.2 ALASAN MASUK....................................................................................24
3.3 FAKTOR PREDISPOSISI.......................................................................24
3.4 PEMERIKSAAN FISIK..............................................................................24
3.5 Psikososial..................................................................................................26
3.6 Status Mental.............................................................................................27
3.7 Kebutuhan Persiapan Pulang..................................................................29
3.8 Mekanisme Koping...................................................................................29
3.9 Masalah Psikososial dan Lingkungan.....................................................29
3.10 Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa.....................................29
3.11 Aspek Medik..............................................................................................29
3.12 ANALISA DATA......................................................................................30
3.13 MASALAH KEPERAWATAN...............................................................30
3.14 POHON MASALAH.................................................................................31

iii
 3.15 INTERVENSI KEPERAWATAN...........................................................32
3.16 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.....................34
BAB IV......................................................................................................................37
PENUTUP................................................................................................................37
4.1 Kesimpulan.....................................................................................................37
4.2 Saran..........................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................39

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Skizofrenia merupakan gangguan psikiatri yang menimbulkan

disabilitas yang cukup luas, serta dicirikan oleh suatu siklus kekambuhan dan
remisi. Sampai saat ini para ahli belum mendapatkan kesepakatan tentang
definisi baku dari kekambuhan skizofrenia. Insiden kambuh pasien
skizofrenia sangat tinggi, yaitu berkisar 60% - 75% setelah suatu episode
psikotik jika tidak diterapi. Pasien skizofrenia yang tidak teratur minum obat
mengalami kekambuhan sebesar 74%, di antaranya memerlukan
rehospitalisasi sebasar 71%. (Mubin & Livana, 2019).
Skizofrenia adalah sekelompok reaksi psikotik yang memengaruhi
berbagai area fungsi individu, termasuk berpikir, berkomunikasi, menerima,
menginterpretasikan realitas, merasakan dan menunjukkan emosi.
Menambahkan definisi skizofrenia yaitu penyakit kronis, parah, dan
melumpuhkan, gangguan otak yang ditandai dengan pikiran kacau, waham,
halusinasi, dan perilaku aneh (Pardede, Keliat, & Yulia, 2015). Skizofrenia
merupakan gangguan mental berat dan kronis yang menyerang 20 juta
orangdi seluruh dunia (WHO, 2019).
Halusinasi merupakan suatu penyerapan panca indera tanpa ada
rangsangan dari luar, orang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginter prestasikan stimulus berdasarkan informasi
yang diterimanya melalui panca indera Stimulus tersebut tidak ada pada
pasien halusinasi. Akibat yang ditimbulkan pada pasien halusinasi dapat
berakibat fatal karena beresiko tinggi untuk merugikan diri pasien sendiri,
orang lain disekitarnya dan juga lingkungan (Marlindawani, 2018).
Di Indonesia berdasarkan hasil Riskesdas (2019) didapatkan estimasi
prevalensi orang yang pernah menderita skizofrenia di Indonesia sebesar 1,8
per 1000 penduduk. Hasil survey awal yang dilakukan di poliklinik rawat
jalan Rumah Sakit Jiwa Medan di temukan sebanyak 13.899 pasien yang
rawat jalan dibawa oleh keluarganya untuk berobat. Prevalensi pasien
berdasarkan jenis kelamin yaitu wanita berjumlah 4.499 orang dan laki – laki
berjumlah 9.400 orang. Dari semua diagnosa pasien yang rawat jalan yang
1
 paling tinggi yaitu gangguan Skizofrenia yaitu sebesar 11.336 orang dari
pasien yang berkunjung dibawa oleh keluarganya ke poli rawat jalan
berjumlah 1158 pasien perbulan (Pardede, 2020). Fenomena gangguan jiwa
pada saat ini mengalami peningkatan yang sangat signifikan, dan setiap
tahun di berbagai belahan dunia jumlah penderita gangguan jiwa bertambah.
Berdasarkan data dari (WHO, 2013) ada sekitar 450 juta orang di dunia yang
mengalami gangguan jiwa.
Halusinasi merupakan keadaan seseorang mengalami perubahan dala
m pola dan jumlah stimulasi yang diprakarsai secara internal atau eksternal d
isekitar dengan pengurangan, berlebihan, distorsi, atau kelainan berespon ter
hadap setiap stimulus (Pardede, Keliat & Wardani, 2013).
1.2 Rumusan masalah
Berdsarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dala
m studi kasus ini adalah bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada klien halu
sinasi pendengaran terintegrasi ?

1.3 Tujuan penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan secara umum ten
tang asuhan keperawatan pada pasien gangguan persepsi sensori : hal
usinasi pendengaran terintegrasi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk melakukan pengkajian terhadap karateristik pasien dan kel
uarga dengan gangguan persepsi sensori :halusinasi
2. Untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dan kelua
rga dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi
3. Untuk menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dan kelu
arga dengan gangguan persepsi sensori:halusinasi.
4. Untuk melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dan kel
uarga dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi.
5. Untuk mengevaluasi pada pasien dan keluarga dengan gangguan
persepsi sensori :halusinasi

2
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Penelitian
Menambah pengetahuan dan pengalaman bagi penulis dalam melaksanak
an studi kasus, khususnya dalam melakukan asuhan keperawatan pad
a pasien gangguan persepsi sensori: halusinasi terintegrasi dengan kel
uarga.
1.4.2 Bagi Tempat
Penelitian Hasil dari studi kasus ini diharapkan dapat memberikan manfa
at khususnya agar dapat menambah refrensi dari perpusatakaan sebag
ai bahan acuan penelitian yang akan datang.
1.4.3 Bagi Profesi Keperawatan
Menambah wawasan atau pengetahuan dan pemahaman perawat tentang
asuhan keperawatan pada pasien gangguan persepsi sensori :halusina
si terintegrasi dengan keluarga.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Halusinasi

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditand
ai dengan perubahan sensori persepsi:merasakan sensasi palsu berupa suara, pen
glihatan, pengecapan, perabaan, atau penghidupan. Pasien merasakan stimulus y
ang sebenarnya tidak ada. (Keliat,2014)
Halusinasi adalah persepsi klien yang salah terhadap lingkungan tanpa stimu
lus yang nyata, memberikan persepsi yang salah atau pendapat tentang sesuatu ta
npa ada objek/rangsangan yang nyata dan hilangnya kemampuan manusia untuk
membedakan rangsangan internal pikiran dan rangsangan eksternal (Trimeilia, 2
011).
Halusinasi pendengaran (auditory) adalah mendengar suara atau bunyi yang
berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehing
ga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut. Klien juga akan mendengar
suara yang membicarakan, mengejek, mentertawakan, mengancam, memerintah
kan untuk melakukan sesuatu yang kadang-kadang merupakan hal yang berbaha
ya (Trimeilia, 2011).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama
dari proes keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan
melalui data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa, dapat berupa
faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan
kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian,
tanggal dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara
4
 sendiri, mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa
tujuan, membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan
dalam keluarga
c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan
adanya riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina
stuktur otak, kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan
kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan
dalam keluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan
klien serta konflik antar masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram Pada genogram biasanya terlihat ada anggota
keluarga yang mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi
klien terganggu begitupun dengan pengambilan keputusan
dan pola asuh.
b) Konsep diri Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan
keadaan tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai, identifikasi diri : klien biasanya mampu menilai
identitasnya, peran diri klien menyadari peran sebelum sakit,
saat dirawat peran klien terganggu, ideal diri tidak menilai
diri, harga diri klien memilki harga diri yang rendah
sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit
5
 jiwa dipandang tidak sesuai dengan agama dan budaya,
kegiatan ibadah klien biasanya menjalankan ibadah di rumah
sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu atau sangat
berlebihan.
7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi
atau cocok dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti
kehilangan, tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan
beberapa gerakan yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari
faktor presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai
apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang
tampak komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan
pembicaraan.
g) Persepsi Halusinasi apa yang terjadi dengan klien.
Data yang terkait tentang halusinasi lainnya yaitu
berbicara sendiri dan tertawa sendiri, menarik diri dan
menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan nyata
atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga,
bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka tegang, dan
mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan
menyusun pembicaraan logis dan koheren, tidak
6
 berhubungan, berbelit. Ketidakmampuan klien ini sering
membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien.
Ketidakmampuan memproses stimulus internal dan eksternal
melalui proses informasi dapat menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap
orang, tempat dan waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun
jangka pendek, mudah lupa, klien kurang mampu
menjalankan peraturan yang telah disepakati, tidak mudah
tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu,
menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik,
permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap
realitas eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar
berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan dan mudah
mengalihkan perhatian, mengalami masalah dalam
memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil
keputusan, menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga
tidak mampu melaksanakan keputusan yang telah disepakati.
Sering tidak merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah
salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil
keputusan. Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian
terhadap lingkungan dan stimulus, membuat rencana
7
 termasuk memutuskan, melaksanakan keputusan yang telah
disepakati. Klien yang sama seklai tidak dapat mengambil
keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering
mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan
cenderung tidak memperhatikan diri termasuk tidak peduli
makanan karena tidak memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK
serta kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak
mandi sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak
diganti.
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran
keluarga dan sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam
rumah seperti menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan Obat yang diberikan pada klien
dengan halusinasi biasanya diberikan antipsikotik seperti
haloperidol (HLP), chlorpromazine (CPZ), Triflnu perazin
(TFZ), dan anti parkinson trihenski phenidol (THP),
triplofrazine arkine.

8
10) Skema Masalah Halusinasi

9
 11) Pohon masalah

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai

berikut (Prabowo, 2014)

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami,
dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi sosial

2.2.3 Intervensi Keperawatan

a) Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi Tujuan tindakan
untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal

Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :

a) Membantu klien mengenali halusinasi
10
 Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan
dengan cara berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi
(apa yang di dengar atau dilihat), waktu terjadi halusinasi,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan
halusinasi muncul dan respon klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan
cara menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau
tidak mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan
klien dan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti
halusinasi yang muncul, mungkin halusinasi tetap ada
namun dengan kemampuan ini klien tidak akan larut
untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara
meghardik halusinasi, memperagakan cara menghardik,
meminta klien memperagakan ulang, memantau
penerapan cara ini, menguatkan perilaku klien.
2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih
untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan
progam. Klien gangguan jiwa yang dirawat di rumah
seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya klien
mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka
untuk itu klien perlu dilatih menggunakan obat sesuai
progam dan berkelanjutan.
3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-
cakap dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap
dengan orang lain maka terjadi distraksi fokus perhatian
klien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang
dilakukan dengan orang lain tersebut, sehingga salah satu
11
 cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah
dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang
terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah
dengan menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur.
Beraktivitas secara terjadwal klien tidak akan mengalami
banyak waktu luang sendiri yangs eringkali mencetuskan
halusinasi. Untuk itu klien yang mengalmai halusinasi
bisa dibantu untuk mengatasi halusinasi dengan cara
beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur
malam, tujuh hari dalam seminggu.

b) Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak
hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga, sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan
dalam merawat klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
12
 halusinasi klien dengan menghardik
Tahapan sebagai berikut :
1) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
2) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
3) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
2) Berikan pujian
3) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
4) Latih cara memberikan/membimbing minum obat
5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan Tahapan tindakan sebagai berikut :
1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi
halusinasi klien dan merawat/melatih klien
menghardik, dan memberikan obat Berikan pujian
atas upaya yang telah dilakukan keluarga
2) Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol halusinasi
3) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan
klien terutama saat halusinasi
4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
13
 halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi
gejala halusinasi pasien, merawat/melatih pasien
mengahrdik, memberikan obat, bercakap-cakap
2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan
keluraga
3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian.

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
1 Resiko perilaku 1. Setelah dilakukan 2.2.1.1 Manajemen perilaku:
kekerasan tindakan keperawatan menyakiti diri sendiri
terhadap diri diharapkan kontrol diri a. Tentukan motif atau
sendiri terhadap impuls dapat alasan tingkah laku
dilakukan dengan b. Kembangkan harapan
kriteria hasil : tingkah laku yang
a. Secara konsisten tepat dan
menunjukkan konsekuensinya,
mengidentifikasi berikan pasien tingkat
perilaku impulsif fungsi kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
tindakan impulsif asertif, impuls kontrol
d. Secara konsisten training, relaksasi otot
menunjukkan progresif) dengan cara
menghindari yang tepat
lingkungan yang e. Antisipasi situasi
berisiko tinggi pemicu yang mungkin
e. Secara konsisten membuat pasien
14
 menunjukkan menyakiti diri
mengontrol impulsif f. Bantu pasien untuk
f. Secara konsisten mengidentifikasi
menunjukkan situasi atau perasaan
mempertahankan yang mungkin
kontrol diri tanpa memicu perilaku
pengawasan menyakiti diri
g. Lakukan kontrak
2. Setelah dilakukan dengan pasien untuk
tindakan keperawatan tidak menyakiti diri,
diharapkan kontrol diri dengan cara yang
terhadap distorsi tepat
pemikiran dapat h. Ajarkan dan kuatkan
dilakukan dengan pasien untuk
kriteria hasil : melakukan tingkah
a. Secara konsisten laku koping yang
menunjukkan efektif dan untuk
mengenali halusinasi mengekspresikan
atau delusi yang perasaan dnegan cara
sedang terjadi yang tepat
b. Secara konsisten i. Monitor pasien untuk
menunjukkan adanya impuls
menahan diri dari menyakiti diri jika
mengikuti halusinasi mungkin memburuk
atau delusi menjadi pikiran atau
c. Secara konsisten sikap bunuh diri
menunjukkan
menahan diri dari 2.2.1.2 Manajemen Halusinasi
bereaksi terhadap a. Bangun hubungan
halusinasi atau delusi interpersonal dan
d. Secara konsisten saling percaya dengan
menunjukkan klien
monitor frekuensi b. Monitor dan atur
halusinasi atau delusi tingkat aktivitas dan
e. Secara konsisten stimulasi lingkungan
menunjukkan c. Pertahankan
menjelaskan isi dari lingkungan yang
halusinasi atau delusi aman
f. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
pemikiran yang halusinasi
berdasarkan e. Tingkatkan
kenyataan komunikasi yang jelas
g. Secara konsisten dan tebuka
menunjukkan f. Berikan klien
melaporkan kesempatan untuk
penurunan halusinasi mendiskusikan
atau delusi halusinasinya
h. Secara konsisten g. Dorong klien untuk
15
 menunjukkan mengekspresikan
mempertahankan perasaan secara tepat
afek yang konsisten h. Fokuskan kembali
dengan alam klien mengenai topik
perasaan jika komunikasi klien
i. Secara konsisten tidak sesuai situasi
menunjukkan pola i. Dorong klien untuk
pikir yang logis memvalidasi
j. Secara konsisten halusinasi dengan
menunjukkan isi orang yang dipercaya
pikiran yang tepat j. Berikan pengajaran
terkait obat pada klien
dan orang-orang
terdekat (klien)
k. Berikan pengajaran
terkait penyakit
kepada klien/ orang
terdekat (klien) jika
halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
mengalihkan
perhatian dari
halusinasi

2.2.1.3 Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan
a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan (misalnya,
objek yang tajam
yang mirip tali seperti
senar gitar)
16
 b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan kertas
f. Lakukan pengawasan
terus-menerus
terhadap semua area
yang bisa diakses
pasien untuk menjaga
keamanan pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
2. Resiko perilaku 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol marah
kekerasan tindakan keperawatan a. Bangun rasa percaya
terhadap orang diharapkan menahan dan hubungan yang
lain diri dari kemarahan dekat dan harmonis
dapat dilakukan dengan pasien
dengan kriteria hasil : b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) marah mengenai tingkah
b. Dilakukan secara laku yang tepat dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat agresi yang
memicu amarah diekspresikan dengan
d. Dilakukan secara cara tidak tepat dan
konsisten lakukan intervensi
mengidentifikasi sebelum (agresi ini)
17
 alasan marah diekspresikan
e. Dilakukan secara e. Cegah menyakiti
konsisten bertanggung secara fisik jika
jawab terhadap marah diarahkan pada
perilaku diri diri sendiri atau orang
f. Dilakukan secara lain
konsisten f. Berikan pendidikan
mencurahkan perasaan mengenai metode
negatif dengan cara untuk mengorganisir
yang tidak pengalaman emosi
mengancam yang sangat kuat
g. Dilakukan secara g. Sediakan umpan balik
konsisten pada perilaku (pasien)
menggunakan untuk membantu
aktivitas fisik untuk pasien
mengurangi rasa mengidentifikasi
marah yang tertahan kemarahannya
h. Dilakukan secara h. Bantu pasien
konsisten membagi mengidentifikasi
perasaan marah sumber dari
dengan orang lain kemarahan
secara baik i. Identifikasi
i. Dilakukan secara konsekuensi dari
konsisten ekspresi kemarahan
menggunakan strategi yang tidak tepat
untuk mengendalikan j. Bantu pasien terkait
amarah dengan strategi
perencanaan untuk
2. Setelah dilakukan mencegah ekspresi
tindakan keperawatan kemarahan yang tidak
diharapkan menahan tepat
diri dari agresifitas k. Berikan model peran
dapat dilakukan yang bisa
dengan kriteria hasil : mengekspresikan
a. Dilakukan secara marah dengan cara
konsisten yang tepat
mengidentifikasi l. Dukung pasien untuk
tanggung jwab untuk mengimplementasik
mempertahankan an strategi
kendali diri mengontrol
b. Dilakukan secara kemarahan dengan
konsisten menggunakan
mengidentifikasi saat ekspresi kemarahan
merasa agresif yang tepat
c. Dilakukan secara m. Sediakan penguatan
konsisten untuk ekspresi
menunjukkan kemarahan yang tepat
perasaan negatif
dengan cara yang 2. Manajemen perilaku
18
 tidak merusak a. Berikan pasien
d. Dilakukan secara tanggung jawab
konsisten menahan terhadap perilakunya
diri dari (sendiri)
memaki/berteriak b. Komunikasi harapan
e. Dilakukan secara bahwa pasien dapat
konsisten menahan tetap mengontrol
diri dari menyerang (perilakunya)
orang lain c. Komunikasikan
f. Dilakukan secara dengan keluarga
konsisten menahan dalam rangka
diri dari mendapatkan
membahyakan orang (informasi) mengenai
lain kondisi kognisi dasar
g. Dilakukan secara klien
konsisten menahan d. Tingkatkan aktivitas
diri dari fisik dengan cara
menghancurkan yang tepat
barang-barang e. Gunakan suara bicara
h. Dilakukan secara yang lembut dan
konsisten rendah
mengendalikan f. Jangan memojokkan
rangsangan pasien
i. Dilakukan secara g. Turunkan (motivasi)
konsisten perilaku pasif agresif
menggunakan teknik h. Acuhkan perilaku
untuk mengendalikan yang tidak tepat
amarah i. Berikan penghargaan
apabila pasien dapat
mengontrol diri
3 Isolasi sosial 1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan sosialisasi
tindakan keperawatan a. Anjurkan peningkatan
diharapkan keparahan keterlibatan dalam
kesepian dapat hubungan yang sudah
dilakukan dengan mapan
kriteria hasil : b. Tingkatkan hubungan
a. Tidak ada rasa dengan orang-orang
perasaan terisolasi yang memiliki minat
secara sosial dan tujuan yang sama
b. Tidak ada kesulitan c. Anjurkan kegiatan
dalam membuat sosial dan masyarakat
kontak dengan orang d. Anjurkan partisipasi
lain dalam kelompok
c. Tidak ada rasa dan/atau kegiatan-
keputusasaan kegiatan reminiscence
d. Tidak ada rasa individu
kehilangan harapan e. Bantu meningkatkan
2. Setelah dilakukan kesadaran pasien
tindakan keperawatan mengenai kekuatan
19
 diharapkan dan keterbatasan-
keterlibatan sosial keterbatasan dalam
dapat dilakukan berkomunikasi
dengan kriteria hasil : dengan orang lain
a. Secara konsisten f. Anjurkan pasien
menunjukkan untuk mengubah
berinteraksi dengan lingkungan seperti
teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan 2. Peningkatan
berinteraksi dengan keterlibatan keluarga
tetangga a. Bangun hubungan
c. Secara konsisten pribadi dengan pasien
menunjukkan dan anggota keluarga
berinteraksi dengan yang akan terlibat
keluarga dalam perawatan
d. Secara konsisten b. Identifikasi
menunjukkan kemampuan anggota
berpatisipasi dalam keluarga untuk
aktivitas waktu luang terlibat dalam
dengan orang lain perawatan pasien
3. Terapi Aktivitas
a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
20
 dengan aktivitas
harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal
yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
tindakan keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada
klien dengan halusinasi dilakukan secara interaksi dalam
melaksanakan tindakan keperawatan, perawat harus lebih dulu

21
 melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh
minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara
melaksanakan kegiatan terjadwal
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda
dengan rencana. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan
yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien
sesuai dengan kondisinya (here and now). Perawat juga menilai
diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal
sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan (Dalami, dkk,
2014).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai
dengan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi
dapat dibagi dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif,
dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau
sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada
tujuan yang telah ditentukan (Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut
akan diuraikan sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
 S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan

22
 yang telah dilaksanakan
 O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
 A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul
masalah baru atau ada yang kontradiksi dengan masalah
yang ada
 P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
pada respon klien.

23
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

Inisial : Ny. W

Ruang rawat : RSJ Amino Gondohutomo

Umur : 21 Tahun

Agama : Kristen

Informan : Klien dan keluarga klien

3.2 ALASAN MASUK

Klien suka marah marah, suka menyendiri dan suka mendengarkan

suara – suara tanpa wujud.
3.3 FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa ± 3 Tahun yang

lalu tepatnya pada tahun 2018 dan di rawat di RSJ Muhammad
Ildrem. Untuk pengobatan menggunakan pengobatan rawat jalan,
tidak ada korban aniaya. Alasan pasien dibawa lagi ke Rs oleh
keluarga dikarenakan suka gelisah, suka menyendiri,histeris dan
suka mendengarkan suara – suara tanpa wujud. Keluarga
mengatakan (saudara pasien) di dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa seperti pasien.
3.4 PEMERIKSAAN FISIK

I. Tanda- tanda vital

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 82x/menit

c. S : 36,5oC

d. RR : 20x/menit

24
 II. Ukur

a. Tinggi badan : 160 cm

b. Berat badan : 67 Kg

III. Keluham Fisik

Klien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan

pemeriksaan

25
3.5 Psikososial
3.5.1 Genogram

Penjelasan :
Klien merupakan anak ketujuh dari 7 bersaudara ,klien memiliki 4 saudara laki-laki.
Dan 2 saudara perempuan. Klien belum menikah.

Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan

: klien

------ :Tinggal dalam satu rumah

:Meninggal

3.5.2 Konsep Diri

1) Gambaran diri : Pasien merasa minder karena penyakit yang

dialaminya.

2) Identitas : Pasien berusia 21 tahun tinggal dengan salah satu

saudaranya, dikarenakan kedua orang tuanya sudah meninggal

26
 3) Peran : Pasien seorang pekerja di suatu pabrik sepatu, pasien merasa
sedih berada diyayasan karena tidak bisa bekerja mencukupi
kebutuhan keluarga

4) Ideal diri : pasien merasa tidak berguna karena tidak dapat

membantu keluarganya

5) Harga Diri : pasien merasa tidak berdaya dan tidak berharga.

Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri

3.5.3 Hubungan Sosial

1) Orang yang berarti : keluarga pasien mengatakan orang yang berarti

untuk pasien adalah kedua orang tuanya.

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / Masyarakat : keluarga

mengatakan 1 bulan belakangan sudah jarang mengikuti kegiatan di
Masyarakat.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : keluarga

mengatakan saat ini pasien susah diajak komunikasi dan sering
murung di kamar sambal teriak – teriak ketakutan.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3.5.4 Spiritual

1) Nilai dan Keyakinan : Keluarga klien mengatakan klien yakin jika

dirinya sehat.

2) Kegiatan Ibadah : Keluarga mengatakan klien tidak tampak

melakukan ibadah.
3.6 Status Mental

1) Penampilan

Klien tampak baik dalam berpakaian

2) Pembicaraan

Klien tampak gelisah, menyendiri dan histeris karena mendengarkan

suara tanpa wajah yang menyuruh bunuh diri suara itu muncul
ketika ia sedang sendiri

27
3) Aktivitas Motorik

Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari. Suasana perasa

an Klien sedih karena tinggal di yayasan .,
4) Afek
Afek wajah datar, klien merasa gelisah dan takut jika mendengarkan
suara yang membisik-bisikan ditelingannya
5) Interaksi selama wawancara

Klien kurang kooperatif, sulit diajak bicara selalu ketakutan,mondar

mandir dan pandangan menunduk tidak selalu menglihat perawata saat
wawancara
6) Persepsi
Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara-suara menyuruh bunuh
diri
7) Proses Pikir
Klien mampu menjawab apa yang ditanya walaupun terkadang yang
dijawab diluar topik pembicaran.
8) Isi piker
Klien dapat mengontrol isi pikirnya, klien tidak mengalami
gangguan isi pikir dan tidak ada waham. Klien tidak mengalami
fobia, obsesi ataupun depersonalisasi.
9) Tingkat kesadaran
Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien mengenali waktu,
orang dan tempat.
10) Memori
Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan yang baru
terjadi.
11) Tingkat konsentrasi berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa
bantuan orang lain.
12) Kemampuan penilaian

Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk (mampu
melakukan penilaian)
13) Daya tilik diri

28
 Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui
bahwa dia sedang sakit dan dirawat di rumah sakit jiwa.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori -halusinasi

3.7 Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan
- Keluarga mengatakan pasien masih bisa makan sendiri, meskipun hanya
1x dalam sehari
- mampu melakukan BAB dan BAK di toilet.
- Kurang dapat menjaga kebersihan sendiri
2) Nutrisi
- Pasien mampu makan 2x dalam sehari dengan hanya makan ½ porsi
3) Pola Tidur
- Pasien tidur siang jam 13.00 s/d 15.00
- Pasien tidur malam jam 21.00 s/d 06.00 (tidak nyeyak)
4) Klien memiliki system pendukung
- Klien memilihi pendukung seperti saudara-saudara pasien.
3.8 Mekanisme Koping
Klien mampu berbicara dengan baik tetapi terkadang di luar topik yang ditanyakan,
klien lebih suka menyendiri di kamar dan teriak-teriak
3.9 Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di kelompok masyarakat ia merasa

takut ditempat umum dan klien lebih suka menyendiri

Masalah keperatwan : Isolasi Sosial

3.10 Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa
Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang di alaminya dan obat yang diko
nsumsinya.
3.11 Aspek Medik

Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid Terapi

medis yang diberikan:
a. Resperidon tablet 2 mg 2x1

b. Chlozapine tablet 25 mg 1x1 (Saat tidak bisa tidur )

THP (trihexyphenidyl) 2mg 2X

29
3.12 ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1. DS: Harga Diri Rendah Kronis
- Klien merasa tidak berguna k
arena tidak dapat membantu
keluarga.
- Klien merasa minder karena
penyakit yang di alaminya
- Klien sedih berada di yayasan
- Klien merasa tidak berdaya
dan tidak berharga.

DO:
- Postur tubuh klien menunduk
- Suara klien pelan dan lirih
- Tidak ada Kontak mata
2. DS: Gangguan Persepsi Sensori-
- klien tampak gelisah, menyendiri halusinasi pendengaran
dan histeris
- Klien sering mendengarkan suara –
suara tanpa wajah yang
menyuruhnya untuk bunuh diri
- Klien mengatakan suara –suara
tersebut muncul pada saat klien
sedang menyendiri
- Klien merasa gelisah dan takut jika
mendengar suara tersebut

DO:
- Klien sering mondar-mandir
- Klien lebih suka Menyendiri
- Klien sering Melamun
3. DS : Isolasi sosial
- Klien jarang mengikuti kegiatan di
kelompok masyarakat
- Klen merasa takut ditempat umum
Klen lebih suka menyendiri
DO :
- Klien Menarik diri
- Afek datar
- Klen tidak berminat berinteraksi
dengan orang lain
- Tidak ada kontak mata

30
3.13 MASALAH KEPERAWATAN
1) Gangguan Persepsi sensori - Halusinasi pendengaran
2) Isolasi sosial
3) harga diri rendah kronis

3.14 POHON MASALAH

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai berikut

(Prabowo, 2014)

31
 3.15 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Intervensi

1. Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi Pendengaran
Observasi :
DS:
- klien tampak gelisah, menyendiri dan histeris
- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Klien sering mendengarkan suara – suara tanpa wajah yang
menyuruhnya untuk bunuh diri
- Klien mengatakan suara –suara tersebut muncul pada saat klien - Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
sedang menyendiri lingkungan
- Klien merasa gelisah dan takut jika mendengar suara tersebut
- Monitor isi halusinasi (mis: kekerasan atau
DO:
- Klien sering mondar-mandir membahayakan diri)
- Klien lebih suka Menyendiri
- Klien sering Melamun Teraupetik

- Pertahankan lingkungan aman

- Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi

Edukasi

- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadi halusinasi

- Anjurkan melakukan distraksi

- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan

32
 antiansietas,jika perlu

33
 3.16 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Implementasi Evaluasi

S : Senang
Sp 1:
O:
- Melatih pasien
- Pasien mampu mengenali
mengidentifikasi
halusinasi yang dialami nya; isi,
halusinasinya; isi, frekuensi,
frekuensi, watu terjadi, sruasi
watu terjadi, sruasi
pencetus,perasaan, respon dengan
pencetus,perasaan dan respon
mandiri
halusinasi Mengontrol
- Pasien mampu Mengontrol
halusinasi dengan cara
halusinasinya dengan cara
menghardik
menghardik dengan bantuan

A : Halusinasi (+)
P:
- Latihan mengidentifikasi
halusinasinya; isi, frekuensi, watu
terjadi, sruasi pencetus,perasaan
dan respon halusinasi 3x/hari
- Latihan menghardik halusinasi 3x/
hari

34
 S : Klien Senang dan Antusias
Sp2 : Melatih pasien mengontrol
O:
halusinasi dengan bercakap-cakap
- klien mampu mengontrol
bersama orang lain
halusinasi dengan bercakap-cakap
- Klien mampu melakukan
komunikasi secara verbal :
asertif/bicara baik-baik dengan
motivasi.

A : Risiko Perilaku Kekerasan (+).

P:
- Latihan komunikasi secara
verbal

: asertif/bicara baik-baik 3x/ hari.

S : Senang
Sp 3 : Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan melaksanakan O:
aktivitas terjadwal
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan melaksanakan
aktivitas terjadwal seperti nyapu,
mengepel, minum obat

A : Halusinasi (+)
P : Latihan kegiatan terjadwal

35
 S : Senang
Sp 4 : Melatih pasien minum obat
O :Suara bisikan masih sering
secara teratur.
terdengar walaupun pasien sudah rutin
minum obat

A : Halusinasi (+)
P : Latihan meminum obat secara teratur
- Dan memastikan obat yang
diminum benar

36
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Berdasarkan uraian pada pembahasan di atas, maka penulis dapat

disimpulkan bahwa:
1. Pengkajian dilakukan secara langsung pada klien dan juga deng
an menjadikan status klien sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung data-data pengkajian. Selama proses pengkajian, pe
rawat mengunakan komunikasi terapeutik serta membina hubun
gan saling percaya antara perawat-klien. Pada kasus Ny.S, diper
oleh bahwa klien mengalami gejala- gejala halusinasi seperti me
ndengar suara-suara, gelisah, sulit tidur, tampak tegang, monda
r-mandir,tidak dapat mempertahankan kontak mata, sedih, malu,
putus asa, menarik diri, mudah marah dan lain-lain. Diagnosa ke
perawatan yang muncul pada kasus Ny.S :Halusinasi pendengar
an, isolasi sosial, harga diri rendah. Tetapi pada pelaksanaannya,
penulis fokus pada masalah utama yaitu halusinasi pendengaran.
2. Perencanaan dan implementasi keperawatan disesuaikan dengan
strategi pertemuan pada pasien halusinasi pendengaran dan harg
a diri.
3. Evaluasi diperoleh bahwa terjadi peningkatan kemampuan klien
dalam mengendalikan halusinasi yang dialami serta dampak pad
a penurunan gejala halusinasi pendengaran yang dialami.

4.2 Saran
1) Bagi Perawat
Diharapkan dapat menerapkan komunikasi terapeutik dalam
pelaksanaan strategi pertemuan 1-3 pada klien dengan halus
inasi sehingga dapat mempercepat proses pemulihan klien.
2) Bagi Institusi Pendidikan
Dapat meningkatkan bimbingan klinik kepada mahasiswa pr

37
ofesi ners sehingga mahasiswa semakin mampu dalam mela
kukan asuhan keperawatan pada pasien-pasien yang mengal
ami halusinasi pendengaran

38
 DAFTAR PUSTAKA

Kurniawan, Fajar. (2016). Gambaran Karakteristik Pada Pasien

Gangguan Jiwa Skizofrenia di Instalasi Jiwa RSUD Banyumas
tahun 2015. Banyumas : FIK UMP

Aji, W. M. H. (2019). Asuhan Keperawatan Orang Dengan Gangguan

Jiwa Halusinasi Dengar Dalam Mengontrol Halusinasi.

Aritonang, M. (2021). Efektifitas Terapi Aktivitas Kelompok Stimulasi

Terhadap Kemampuan Mengontrol Halusinasi Pendengaran
Pada Pasien Ruang Cempaka Di Rsj Prof. Dr. M. Ildrem Medan
Tahun 2019. Jurkessutra: Jurnal Kesehatan Surya Nusantara,
9(1).

Dalami, E., Rochimah, N., Suryati, K. R., & Lestari, W. (2009).

Asuhan keperawatan klien dengan gangguan jiwa.

Keliat, B.A, & Akemat. (2014). Model Praktik Keperawatan

Profesional Jiwa. Jakarta. EGC.

39
LAMPIRAN
ASKEP PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

HALUSINASI : PENDENGARAN

Intervensi Utama: Manajemen Halusinasi

Observasi :
- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
- Monitor isi halusinasi (mis. kekerasaan atau membahayakan diri)

Teraupetik
- Pertahankan lingkungan yang aman
- Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
(mis. limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
- Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi
Edukasi

- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi

- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan da
n umpan balik korektif terhadap halusinasi
- Anjurkan melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik melakukan akti
vitas dan teknik relaksasi)
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan anti ansietas Jika perlu

40
 STATEGI PELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SP 1

TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. Memonitor perilaku yang mengindikasi halusinasi

2. Memonitor isi halusinasi (membahayakan diri sendiri).

3. Mempertahankan lingkungan yang aman

ORIENTASI

“Selamat pagi, Ibu. Saya Perawat dari Akper Ngawi yang akan merawat anda.
Perkenalkan nama saya Perawat……, senang dipanggil Perawat…..
Nama anda siapa?
Senang di panggil apa?
Baiklah…. Bagaimana perasaannya hari ini?
Apa ada keluhannya hari ini?
Tenang bu, tenang. bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama
ini Ibu …… dengar, tetapi tidak tampak wujudnya?
Dimana kita bias duduk ibu?,
Baiklah ibu mari kita ke ruang tamu!,
kalau boleh tau kita bercakap-cakap berapa lama bu?,
baik ibu bagaimana kalua 30 menit?,
apakah ibu ….mendengar suara tanpa ada wujudnya?,
kalau boleh tau bu, apa yang dikatan suara itu?,
apakah suara itu terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu?,
kapan ibu …… sering mendengar suara itu?, biasanya berapa kali sehari ibu …..
mendengar suara-suara itu?, lebih dari ….. kali sehari ya bu?, kalau begitu , pada
keadaan apa suara itu terdengar, apakah pada waktu tersendiri?,
apa yang ibu …… rasakan pada saat mendengar suara itu?,
apa yang ibu ….. lakukan saat mendengar sura itu?,
apakah dengan cara itu suara- suara itu hilang?”

41
KERJA

“ bu, ibu ….. harus tenang sekarang ya! Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk
mencegah suara-suara itu muncul?,

Begini Ibu ..... , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,
melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan teratur,
Iya bu.

Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik.

Caranya adalah saat suara-suara itu muncul, langsung Ibu ...... bilang, “Pergi! Saya tidak
mau dengar! Saya tidak mau dengar, kamu suara palsu!” sambil Ibu ..... menutup kedua
telinganya, begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba Ibu .....
peragakan!, Iya bu. Nah begitu… bagus! Coba lagi bu!, Iya bagus, Ibu Wiwin sudah
bisa!”

TERMINASI

“Nah, bu, bagaimana perasaan Ibu setelah memeragakan latihan tadi?

Baguslah kalau begitu bu, nanti kalau suara-suara itu muncul lagi, silahkan coba cara
tersebut ya bu!, Bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya?
Apakah Ibu . . . . . mau?,
Baiklah bu, maunya jam berapa saja latihannya bu?,
Jam 9 pagi, jam 3 sore sama jam 7 malam pagi ya bu? (Memasukkan kegiatan latihan
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian Ibu .....),
Baiklah bu, tempatnya mau di mana?, Baiklah bu, di sini ya bu!,
Kalau begitu bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara-suara dengan cara yang ke dua?,
Pukul berapa maunya Ibu .....?, Bagaimana kalau dua jam lagi?,
dimana tempatnya bu?, Baiklah bu, kalau begitu saya permisi dulu. Sampai jumpa!”

42
SP 2

TINDAKAN KEPERAWATAN :

1. Mengevaluasi SP 1
2. Pertahankan lingkungan yang aman
3. Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi
4. Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
5. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
6. Anjurkan berbicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan
balik korektif terhadap halusinasi

ORIENTASI

“Selama sore bu…”

“Bagaimana perasaan ibu hari ini?”

“ Apakah masih ingat dengan saya?”

“Bagaimana, apakah suara-suara itu masih muncul?”

“Apakah sudah dipakai cara yang telah saya ajarkan tadi pagi?”

“Apa berkurang suara-suaranya bu?”

“ Baiklah, sesuai dengan janji kita tadi, saya akan latih Ibu cara kedua untuk mengontrol halus
inasi dengan bercakap – cakap dengan orang lain, bagaimana apakah ibu setuju?”

“Kita mengobrol selama 20 menit mau?”

“Mau dimana kita latihannya? Di taman sana mau?”

KERJA

“Baiklah ibu saya akan mengajarkan cara ke dua untuk mencegah atau mengontrol halusinasi
ibu, ibu sudah siap?”

43
“ Cara kedua untuk mencegah atau mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap-cakap de
ngan orang lain. Jadi kalau nanti Ibu mulai mendengar suara-suara itu lagi, langsunga saja car
i teman untuk diajak ngobrol. Minta teman dekat atau perawat untuk ngobrol dengan Ibu,
sampai sini bisa di pahami bu?”

“Saya beri contoh begini, “Tolong saya, saya mulai mendengar dengar suara-suara. Ayo ngo
brol dengan saya!”

“Atau kalau ada orang dirumah, misalnya suaminya katakan saja, ”bapak, ayo ngobrol denga
n saya, saya sedang mendengar suara-suara.” Begitu bu, bagaimana bisa dimengerti?

“Coba ibu lakukan seperti yang saya lakukan tadi”

“Iya, begitu. Bagus bu! Coba sekali lagi bu!”

“Bagus! Nah, latih terus ya Ibu!”

“Jadi, sewaktu suara itu datang ibu dapat mencegahnya dengan mengajak bercakap – cakepan
orang terdekat ibu yaa, mengerti?”

“Bagus”

TERMINASI

“Sekarang bagaimana perasaan Ibu setelah latihan ini?”

“Baguslah bu. Jadi, sudah ada berapa cara yang Ibu pelajari untuk mencegah suara-suara itu
datang lagi?”

“Coba sebutkan dua cara yang telah kita ajarkan bagaimana?”

“Bagus, cobalah kedua cara ini kalau nanti Ibu mendengar suara-suara itu lagi. Bagaiman
kalau kita masukkan dalam jadwal kegiaan harian Ibu?”

“Mau jam berapa kita latihan bercakap-cakapnya bu untuk besok?”

“Bagimana kalau kita sekalian latih cara yang ketiga, yaitu melakukan aktifitas terjadwal dan
dan keempat melatih minum obat secara teratur?”

“Kira-kira maunya jam berapa bu?”

“Bagaimana kalau jam 10 pagi bu?”

44
“Baiklah bu, sampai bertemu besok ya, selamat sore.”

SP 3

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Mengevaluasi SP 2
2. Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
3. Pertahankan lingkungan yang aman
4. Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi
5. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
6. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik
korektif terhadap halusinasi
7. Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan anti ansietas Jika perlu

ORIENTASI
“Selamat pagi Ibu! Bagaimana perasaanya hari ini?”
“Apakah Ibu masih ingat dengan saya?”
“Coba Ibu sebutkan nama saya!”
“Wah, bagus bu. Ibu masih mengingat nama saya dengan benar! Bagus bu!”
“Oh iya, Bu! Apakah suara-suaranya masih muncul bu?”
“Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih kemarin bu?”
“Bagaimana hasilnya bu?”
“Wah bagus, bu. Ibu sudah pintar menggunakan dua cara yang saya ajarkan kemarin, bagus bu!
Kalau begitu sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah
halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal dan melatih obat secara teratur ! Kalau begitu ibu
maunya dimana kita bicara bu?”
“Baik, kita duduk diruang tamu ya bu! Kira-kira berapa lama kita bicara bu?” “Bagaimana
kalau 30 menit bu?”

KERJA

45
“ Nah, kalau boleh tau apa saja yang biasa Ibu lakukan?”

“Oh, banyak ya bu? Kalu pagi-pagi apa kegiatannya?”

“kalau siang kegiatannya apa saja?”

“Kalau malamnya, apa saja kegiatannya bu?”

“Wah banyak sekali kegiatannya ya bu! Kalau begitu bu, mari kita latih dua kegiatan hari ini y
aitu, latihan menyapu dan membersihkan jendela. Bagaimana bu, apakah Ibu mau?”

“Baiklah bu, coba sekarang Ibu menyapu lantai di ruang tamu ini, apakah Ibu bisa?”

“Nah, bagaimana kalau sekarang Ibu membersihkan jendela ruang tamu ini?”

“Wah bagus sekali bu, Ibu sudah menyapu dan membersihkan jendela dengan benar. Bagus sek
ali bu!”

“Baik bu, kegiatan ini dapat Ibu lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul kembali. Kegi
atan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan, bagaimana bu apa
kah ibu bersedia?”

“Nah, sekarang, bagaimana perasaan Ibu setelah kita bercakap- cakap cara yang ketiga untuk m
encegah suara-suara itu kembali lagi?”

“Kalau boleh tau Ibu, adakah bedanya setelah minum obat secara teratur?”

“Apakah suara-suara itu berkurang atau menghilang bu?”

“Begini Ibu, minum obat itu sangat penting agar suara-suara yang Ibu dengar dan mengganggu
selama ini tidak muncul lagi. Nah, kalau boleh tahu berapa macam obat yang Ibu minum?”

“(Perawat menyiapkan obat pasien). Jadi bu, ini yang warna orange (chlorpromazine, CPZ) gun
anya untuk menghilangkan suara-suara. Obat yang warna putih (tpyhexilpendil, THP) gunanya
agar Ibu merasa rilex dan tidak kaku, sedangkan yang merah jambu (haloperidol, HIP) berfungs
i untuk menenangkan pikiran dan menghilangkan suara-suara. Semua obat ini diminum 3 kali s
ehari, tiap pukul 7 pagi, 1 siang, dan 7 malam. Apakah Ibu mengingat fungsi obat-obat ini? Cob
a diulangi bu!”

“Wah, Ibu pintar sekali. Bagus sekali Ibu mengingat fungsi obat-obatnya. Baiklah bu nanti kala
u suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan ya.”

46
“Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, Ibu akan kambuh dan sulit sembu
h seperti keadaan semula. Dan kalau obatnya habis, Ibu bisa minta ke dokter untuk mendapatka
n obat lagi. Apakah Ibu mengerti?”

“Baiklah. Ibu juga harus teliti saat minum obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya Ibu
harus memastikan bahwa itu benar-benar obat punya Ibu. Jangan keliru dengan obat milik oran
g lain. Baca nama kenasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar,
yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya ya bu ya!”

Ibu juga harus memperhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan Ibu juga harus cukup min
um 10 gelas per hari. Bagaimana bu, apakah Ibu mengerti?”

TERMINASI

“Baiklah kalau begitu. Nah, sekarang bagaimana perasaan Ibu setalah kita bercakap-cakap men
genai mencegah suara-suara itu kembali lagi dan mengenai obat?”

“Wah bagus bu. Nah sekarang coba sebutkan sudah berapa cara yang kita latih untuk mencega
h suara-suara, coba sebutkan bu!”

“Bagus! Ibu sudah menyebutkan empat cara yang sudah kita latih dengan benar. Bagus sekali
bu! Kalau begitu mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan harian Ibu W
iwin!”

“Oh iya bu, jangan lupa pada waktunya minum obat, minta obatnya pada perawat atau pada kel
uarga Ibu kalau dirumah ya bu ya!”

“baik bu terima kasih atas kerjasama semoga ibu lekas sembuh”

47