FISTULA ANI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Patofisiologi

Dosen Pengampu Marwan SST.,MPH

Nama :Oxana Sabdya Permata Saqti

Kelas : 1B
No/NIM : 15/0152321741

YAYASAN PEDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
Jl. Dr. Wahidin Telp. (0351) 74569,744895 Ngawi
Tahun Ajaran 2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas segala rahmat dan
hidayah yang di limpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyusun dan
menyelesaikan makalah ini yang berjudul “FISTULA ANI”. Makalah ini
disusun dan ditujukan untuk untuk memenuhi tugas Patofisiologi, tahun
pelajaran 2022.

Laporan ini penulis susun dengan menggunakan banyak literatur yang

penulis gunakan untuk menjadi dasar terwujudnya makalah ini. Di dalam
pembuatan makalah, penulis mendapatkan banyak petunjuk, bantuan,
dukungan bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak.

Tidak lupa pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima

kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusuna laporan ini,
yaitu

1. Bapak Marwan,SST.,MPH sebagai dosen mata kuliah Patofisiologi yang

telah membantu kami mewujudkannya tugas makalah dengan baik.

2. Kedua orang tua kami yang telah membantu dan mendukung dalam
menyelesaikan tugas makalah ini.

3. Teman-teman semua yang telah memberikan dorongan serta masukan

demi terselesainya makalah ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada tugas-tugas

makalah ini. Oleh karena itu kami ingin pembaca untuk memberikan
kritik dan saran pada tugas makalalı ini agar nantinya bisa menjadi tugas
yang baik dan bermanfaat bagi para pembaca.

Ngawi, 24 Maret 2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................... i

Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................ 2
C. Tujuan Penlisan ................................................................................ 2
D. Manfaat Penulisan ............................................................................ 2
BAB II KAJIAN TEORI
A. Pengertian Fistula Ani ...................................................................... 3
BAB III PEMBAHASAN
A. Patofisiologi Penyakit Fistula Ani ................................................... 4
B. Epidemologi Penyakit Fistula Ani ................................................... 5
C. Etiologi Pencegahan Penyakit Fistula Ani ....................................... 6
D. Penegakan Diagnosis Penyakit Fistula Ani ...................................... 6
E. Pemeriksaan Penyakit Fistula Ani .................................................... 7
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan ...................................................................................... 13
B. Saran ................................................................................................. 13
BAB V DAFTAR PUSTAKA .................................................................... 14

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Fistula ani merupakan timbulnya saluran kecil antara ujung usus serta kulit
di dekat anus.hal ini bisa dipicu oleh bermacam jenis, seperti tuberkulosis,
Crohn, kanker, penularan seksual, ataupun pernah hadapi pembedahan
pada zona anus. Nyeri pada anus serta ada lendir ataupun darah dikala
buang air besar, merupakan sebagian pertanda fistula ani. NamunPenyakit
ini tidak bisa menular tetapi bila didiamkan akan menimbulkan
peradangan yang amat serius.Fistula ani adalah luka bernanah / borok sulit
sembuh di samping anus.

Bengkak pada anus memang berbahaya jika tidak segera ditangani.Maka

dari itu, harus segera ditangani dengan cepat. Penyakit abses perianal ini
tidak dapat menular ke pasangan, tetapi jika di biarkan akan berbahaya
buat kesehatan, sebagian besar penyakit ini akan merasakan nyeri dan rasa
sakit pada bagian kemaluan Anda.

Sebagian besar fistula ialah hasil dari infeksi pada kelenjar anus yang
menyebabkan gumpalan nanah (abses) kecil.Abses ini kemudian
membengkak dan membuat abses sulit keluar dari kelenjar anus.Akhirnya
timbul peradangan yang membengkak hingga perineum (area kulit
sekitaran anus), anus, ataupun seluruhnya, serta kemudian jadi fistula.

Rongga rektum yang terisi oleh bisul ialah bagian terakhir dari usus besar
tempat tersimpannya tinja sebelum dikeluarkan lewat anus. Peradangan
yang terjalin pada rectum serta kelenjar cairan pekat anus akan membuat
lubang- lubang kecil yang menyebabkan bisul pada penyakit bengkak
perianal.Penyakit abses perianal bisa terjalin pada pria ataupun
perempuan.

1
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana Patofisiologi dari Penyakit Fistula Ani?
2. Bagaimana Epidemologi dari Penyakit Fistula Ani ?
3. Bagaimana Etiologi dari Penyakit Fistula Ani ?
4. Bagaimanana Penegakan Diagnosa dari Penyakit Fistula Ani ?
5. Bagaimana Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang dari
Penyakit Fistula Ani ?
6. Bagaimanana Penegakan Prognosis dari Penyakit Fistula Ani ?

C. TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui Patofisiologi dari Penyakit Fistula Ani
2. Untuk mengetahui Epidemologi dari Penyakit Fistula Ani
3. Untuk mengetahui Etiologi dari Penyakit Fistula Ani
4. Untuk mengetahui Penegakan Diagnosa dari Penyakit Fistula Ani
5. Untuk mengetahui Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
dari Penyakit Fistula Ani
6. Untuk mengetahui Penegakan Prognosis dari Penyakit Fistula Ani

D. MANFAAT PENULISAN
Hasil penelitiaan diharapkan dapat memberikan pengetahuan pembaca
agar mengetahui tentang penyakit Fistula Ani dan agar pembaca dapat
mencegah penyakit Fistula Ani.

2
 BAB II
KAJIAN TEORI

A. Pengertian Penyakit Fistula Ani

Fistula ani merupakan suatu kondisi terdapatnya saluran atau terowongan

antara regio anorektal dengan kulit di sekitar anus.Orificium internal
sering kali berada di kanalis anal dan orificium eksternal berada di kulit
perianal.Fistula ani terjadi akibat adanya abses anorektal yang telah
keluar. Abses anorektal merupakan suatu kondisi akut, sedangkan fistula
memperlihatkan fase kronis.Dalam muara interna (primer) hampir selalu
berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian
muskulus sfingter; fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan
seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan.

Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta
di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit
perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh colitis disertai proktitis seperti
TBC, amobiasis dan morbus Crohn. Bila gejala diare menyertai fistula
anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 %
penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus.

Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau

menembus sfingter. Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau
posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda.
Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.

3
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Patofisiologi Penyakit Fistula Ani

Patofisiologi fistula ani terjadi akibat abses perianal yang secara sengaja
atau spontan pecah, menyisakan ruang kosong.Ruang sisa abses dapat
menetap membentuk kista atau fistula antara kanalis anal dengan kulit
perianal.Fistula ani sering terjadi di kripta anus.Fistula ani dimulai dari
sekresi kelenjar ani yang mengalir masuk ke kripta anus dan keluar
melalui kanalis anus.Apabila kelenjar-kelenjar tersebut tersumbat, maka
terjadi statis dan infeksi pada kripta anus.
Fistula ani sering ditemukan pada pasien dengan inflammatory bowel
disease, termasuk penyakit Crohn, divertikulitis di samping usus besar,
benda asing di daerah anus yang menyebabkan respon inflamasi, sifilis,
tuberkulosis, pajanan radiasi, dan penyakit HIV.

Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal

sphincter sebagai berikut:
1. Fistula intersphinctericberawal dalam ruang diantara M. Sfingter
Eksterna dan Interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
2. Fistula transsphinctericberawal dalm ruang diantara M. Sfingter
Eksterna dan Interna, kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan
bermuara sepanjang ½ inchi di luar lubang anus.
3. Fistula suprasphinctericberawal dari ruang diantara M. Sfingter
Eksterna dan Interna dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun
diantara puborektal dan M. Levator ani lalu muncul ½ inchi di luar
anus.
4. Fistula extrasphinctericberawal dari rektum/colon sigmoid dan
memanjang ke bawah, melewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar
anus. Biasanya akibat dari trauma, Chron’s Disease, PID, dan abses
supralevator.

4
  Hukum Goodsall

Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna.Dengan melihat

adanya lubang externa dapat diperkirakan letak lubang internanya dan
salurannya dengan Goodsall’s rule.Secara umum, jika lubang eksterna
berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka salurannya
berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna
berada di sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan
melengkung menuju posterior midline.

B. Epidemologi Penyakit Fistula Ani

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun,
berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang.Sebagian besar fistula terbentuk dari
sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien
dengan abses akan terbentuk fistula.

Insidensi fistula ani di dunia berkisar 26-28% dari populasi, atau

mencapai 8,6 kasus per 100.000 populasi. Data prevalensi fistula ani di
Indonesia belum tersedia.

Global
Insidensi fistula ani yang berkembang dari abses perianal pada seluruh
populasi di dunia berkisar 26-38%. Terdapat penelitian yang melaporkan
prevalensi fistula ani mencapai 8,6 kasus per 100.000 populasi.

Fistula ani lebih sering terjadi pada laki-laki, yaitu 12,3 kasus per 100.000
populasi, dibandingkan dengan perempuan sebesar 5,6 kasus per 100,000
populasi. Lunniss et al menyatakan kondisi ini disebabkan oleh hipotesis
kriptoglandular, yaitu laki-laki memiliki hormon androgen yang dapat
turut berperan dalam patogenesis fistula ani dari aspek hormonal.Selain
itu, adanya tonus sfingter anus yang lebih kuat pada laki-laki juga dapat
meningkatkan risiko obstruksi duktus yang dapat menyebabkan inflamasi
pada kelenjar anus.

5
 Indonesia
Belum terdapat data mengenai prevalensi fistula ani di Indonesia. Namun,
pada penelitian yang dilakukan oleh Kurniawan N et al, di RSUP Dr
Sardjito selama 5 tahun (2010-2014), disebutkan terdapat 48 kasus fistula
perianal yang terdiri dari 81,2% laki-laki dan 18,8% perempuan, dengan
usia terbanyak pada 30-40 tahun.

Mortalitas
Fistula ani sangat jarang menimbulkan kematian. Namun, dalam
penatalaksanaanya dapat terjadi kegagalan operasi, yaitu persistensi fistula
atau rekurensi gejala dalam waktu 6 bulan pasca intervensi
(15,6%), inkontinensia alvi pascaoperasi (15,6%), dan sepsis (7,3%).

C. Etiologi Penyakit Fistula Ani

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau
rektum.Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah
pada abses anorektal.Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal
berlanjut menjadi fistel perianal.Namun lebih sering penyebabnya tidak
dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan
abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula
juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn,
tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum,
aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya
merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina
bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan
cedera pada ibu selama proses persalinan.

D. Penegakan Diagnosa Penyakit Fistula Ani

 Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan
selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.Pada
colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di
rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm

6
 (colok dubur bidigital).Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde
keluar di kripta asalnya.Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan
sistemik, fistel kronik yang lama sekalidapat mengalami degenerasi
maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering memberikan sejarah
yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontanatau
drainase bedah direncanakan dari abses anorektal.2,5
 Tanda dan gejala sebagai berikut :
a. Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
b. Ulkus
c. Keluar cairan purulen
d. Benjolan (Massa fluktuasi)
e. Pruritus ani
f. Demam
g. Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
h. General malaise

 Fistula kompleks adalah sebagai berikut:

a. Radang usus
b. Divertikulitis
c. Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
d. Tuberkulosis
e. Terapi steroid
f. Infeksi HIV

E. Pemeriksaan Penyakit Fistula Ani

 Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada
pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal
toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba
adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak
sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang

7
 dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan
sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis
dentata.Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu
hanya satu internal opening.

 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra
operasi normal dilakukanberdasarkan usia dan komorbiditas.
 Pemeriksaan Radiologi
- Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti
dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk
melihat jalur fistula.
- Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7
atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat
differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter.
Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal
dari beberapa ekstensi suprasfingter.
- MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks,
untuk memperbaiki rekurensi.
- CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan
penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan
evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan
administrasi kontras oral dan rektal.
- Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi
penyakit inflamasi usus.
- Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter
berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula
karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang
yang mengenai sphincter ani.

8
 Penatalaksanaan
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia.Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya
sendiri.Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy
(membuka tract fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.Pada fistula
transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang
terkena.Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat
dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti.
Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan
seton.
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan
seton. Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari
fistula, biasanya bila fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan
merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter.
Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada fistula untuk
merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan
sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula
saat berada di kamar operasi
 Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan
internal, atau sebaliknya.
 Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau
hidrogen peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea
dentata.
 Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
 Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada
traktus. Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun
kurang berhasil pada varian yang kompleks

9
 Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik,
antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah
fistula rekuren.
 Terapi pembedahan
- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang
kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem.
Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
- Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya
untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah
membiarkannya terbuka.
- Seton :Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat
dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik
secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan
loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk
granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri
setelah beberapa bulan.
- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi
keberhasilannya tidak terlalu besar.
- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula
Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan
alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang
tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

 Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama
setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan
rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit
darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama

10
 sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath
(merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian
balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara
lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya
tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari.
Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak
dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk
duduk diam berlama-lama.
 Komplikasi
 Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
 Retensi urin
 Pendarahan
 Impaksi tinja
 Thrombosed wasir

 Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

 Kambuh
 Inkontinensia
 stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari
lubang anus. Bulking agen untuk membantu mencegah bangku
sempit.

F. Penegakan Prognosis Penyakit Fistula Ani

Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,
cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum
jaringan granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar,
tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap
inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, melaporkan
tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia
feses adalah 0-17%. Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan

11
dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah
6-8%.

12
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Fistula ani merupakan suatu kondisi terdapatnya saluran atau terowongan
antara regio anorektal dengan kulit di sekitar anus.Orificium internal
sering kali berada di kanalis anal dan orificium eksternal berada di kulit
perianal.Fistula ani terjadi akibat adanya abses anorektal yang telah
keluar. Abses anorektal merupakan suatu kondisi akut, sedangkan fistula
memperlihatkan fase kronis.

Tanda dan gejala yang dapat terjadi pada fistula ani adalah nyeri atau rasa
tidak nyaman di sekitar anus, serta adanya discharge dari sekitar anus.
Gejala dan tanda biasanya didahului dengan keluhan abses perianal.
Prevalensi kejadian fistula ani yang mencapai 8,6 per 100.000 penduduk.
Diagnosis fistula ani dilakukan dengan bantuan pemeriksaan pencitraan,
anoskopi, atau kolonoskopi.Fistula ani ini merupakan suatu kondisi yang
memerlukan tindakan bedah.

B. Saran
Agar terhindar dari penyakit Fistula Ani yaitu mengonsumsi serat dalam
jumlah yang cukup serta air putih 1,5–2 liter per hari, baik untuk
mencegah sembelit dan menjaga feses tetap lunak. Langkah ini juga akan
mencegah terjadinya luka di anus.

13
 DAFTAR PUSTAKA
https://www.alomedika.com/penyakit/kegawatdaruratan-medis/fistula-
ani/etiologi
Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery 5th Ed. Lippincott Williams &
Wilkins. 2005. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi
ketiga.Jakarta : Erlangga.2006. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar
Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994. Schwartz, Shires,
Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6.Jakarta :EGC.2000.
Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke-2.Jakarta
:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748

14