FORMAT

PENGKAJIAN
IBU HAMIL
Oxana sabdya Permata Saqti
(0152321741)
Nilam Septiana Mukhtar
(0152321745)
 A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Diisi saat pertama kali melakukan
pengkajian.
Tanggal Masuk : Saat pasien masuk untuk dirawat.
Ruang/Kelas : Tulis ruangan dimana pasien dirawat, beserta
kelasnya.
Nomor Register : No RM, dilihat dari catatan medis pasien.
 Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnosis (penyakit) yang
ditegakkan oleh dokter (saat ini)

ANAMNESA
I. IDENTITAS
perawat menanyakan mengenai identitas pasien dan
suaminya yang meliputi nama, usia, agama, pendidikan
terakhir, pekerjaan,suku bangsa,alamat, dll.
II. KELUHAN
 Tanyakan keluhan pasien sejak masuk rumah sakit sampai dengan pengkajian
dilakukan dan tanyakan waktu berapa lamanya, yang meliputi :
• Mual/muntah
• Keluar cairan/slym
• Timbul kontraksi/His
• Nyeri abdomen
• Pusing
• Demam,dll.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Tanyakan kehamilan dan persalinan yang lalu kepada pasien, yang meliputi :
• Umur kehamilan
• Penolong saat persalinan
• Tempat persalinan
• Jenis persalinan
• BB/PB lahir
• Riwayat pueperium(nifas)
 Riwayat Kehamilan Saat Ini
Tanyakan pada pasien apa yang pasien rasakan saat hamil, meliputi :
• Tanyakan pada pasien terlambat haid
• Tanyakan pada pasien mulai merasakan gerakan hamil pada bulan ke
berapa
• Tanyakan pada pasien masalah yang pasien rasakan saat kehamilan;
mual/muntah, pendarahan pervaginaan,kepala pusing
• Tanyakan pada pasien usia kehamilan
• Tanyakan pada pasien berapa kali ANC (Pemeriksaan antenatal care
(ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan
kesehatan mental dan fisik ibu hamil)
• Tanyakan pada pasien mengenai imunisasi TT sudah pernah/belum
• Tanyakan pada pasien mengenai USG sudah pernah/belum
III. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Pengkajian mengenai riwayat KB yaitu untuk
mengetahui apakah ibu sebelum hamil pernah
menggunakan KB atau belum, jika pernah
lamanya berapa tahun, dan jenis KB yang
digunakan, dan perencanaan mengenai KB
yang akan digunakan setelah persalinan ini.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.Tanyakan pada pasien harapan yang diinginkan pada kehamilan ini
2.Tanyakan pada pasien perasaan menghadapi kehamilan ini
3.Tanyakan pada pasien persepsi dan harapan pada masalah
4.Tanyakan pada keluarga persepsi danharapan keluarga terhadap masalah pasien
5.Tanyakan pada pasien tetntang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini
6.Tanyakan pada pasien harapan tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini
7.Perawat mengkaji pola interaksi dan komunikasi pasien (misalnya pasien berbicara dengan
nada tinggi dan tidak jelas)
8.Perawat mengkaji nilai dan kepercayaan(agama) pasien (misalnya pasien beragama apa dan
ia ibadahnya terpenuhi/ tidak)
9.Pengkajian konsep diri
• Ideal Diri : Persepsi tentang bagaimana pasien berprilaku; cita-cita pasien, harapan
pasien,identifikasi pada orang tua, aspirasi pasien, nilai-nilai yang ingin dicapai.
• Harga Diri : Penilaian tentang pasien yang diperoleh dengan menganalisa seberapa baik
perilaku sesuai dengan ideal diri.
• Identitas diri : berisikan biodata pasien; jenis kelamin pasien, pasien berapa
bersaudara,pekerjaan,dll.
 
V. RIWAYAT KESEHATAN
1. Sekarang (harus menggambarkan PQRST)
perawat bertanya ke pasien tentang kesehatannya sekarang
P : Provokes, palliative (penyebab)
Perawat bertanya ke pasien apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri, apakah ada
hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika
sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.
Q : Quality (kualitas)
Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya tajam, sakit, seperti
diremas, menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan
pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates (penyebaran)
Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
S : Severety (Keparahan)
Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit
dan 10 yang paling sakit.
T : Time (waktu)
Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau tiba-tiba; apakah
nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang; apakah pasien pernah
mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang
muncul merupakan nyeri yang sama atau berbeda.
2. Dahulu
Perawat bertanya ke pasien riwayat penyakit terdahulu.
3. Keluarga
Perawat menanyakan penyakit keluarga yang menurun/menular. Penyakit yang perlu
ditanyakan antara lain meliputi kanker, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, penyakit
ginjal, penyakit jiwa, kelainan bawaan, 14 kehamilan ganda, TBC, epilepsi, kelainan
darah, alergi, kelainan genetik.
 Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta
penyakit yang diderita terutama untuk penyakit- penyakit yang dulunya diturunkan
atau penyakit menular.
VI. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat perkawinan perlu ditanyakan untuk mengetahui pengaruh riwayat
perkawinan terhadap permasalahan kesehatan klien. Data riwayat pernikahan ini juga
untuk membantu menentukan bagaimana keadaan alat reproduksi klien. Halhal yang
perlu ditanyakan kepada klien mengenai riwayat perkawinannya adalah :
• Usia pertama perkawinan
• Lama perkawinan
• Perkawinan yang ke
• Punya anak ke
2. Pola Menstruasi
Data yang harus diperoleh dari riwayat menstruasi adalah menarche (usia pertama
kali menstruasi), siklus menstruasi, volume (banyaknya menstruasi), lama saat
menstruasi, keluhan disaat mengalami menstruasi. Riwayat menstruasi berpengaruh
pada tafsiran persalinan apakah maju lebih awal atau mundur dari tafsiran persalinan
tersebut. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) diperlukan untuk menetukan usia
kehamilan, cukup bulan/ prematur. Hari Perkiraan Lahir (HPL) digunakan untuk
menentukan perkiraan bayi dilahirkan, dimana dihitung dari HPHT
 VII. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi : Nutrisi ibu dikaji untuk mengetahui ibu hamil apakah menjalani budaya makan
makanan tertentu, bagaimana nafsu makannya, jumlah makanan, minuman, atau cairan yang
masuk.
2. Eliminasi : Hal ini dikaji untuk mengetahui kebiasaan buang air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB) yang meliputi frekuensi dan konsistensi
3. Istirahat : Istirahat ibu dikaji untuk mengetahui berapa jam ibu tidur malam, dan berapa jam
ibu istirahat atau tidur siang Ibu hamil diharapkan istirahat yang cukup untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan, tidur siang selama 1 – 2 jam dan tidur malam selama 8 jam
4. Personal hygiene : Pola personal hygiene ibu diikaji untuk mengetahui berapa kali pasien
mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian. Gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu,
ganti pakaian 2 kali sehari dan ganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
5. Pola aktivitas : Pola aktivitas ibu dikaji untuk mengetahui apakah ibu dapat istirahat atau tidur
sesuai kebutuhannya. Durasi ibu tidur dalam sehari dan kesulitan selama ibu melakukan
istirahat. Kebutuhan tidur kurang lebih 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.
Tanyakan pula apakah ibu pernah mengikuti kelas hamil ataupun senam hamil, kapan terkahir
kali mengikuti senam hamil, sudah berapa kali, keluhan yang dirasakan, serta apa saja yang
didapat selama kegiatan Pola istirahat dan aktivitas ibu selama masa kehamilan yang kurang
dapat menyebabkan kelelahan dan berdampak pada timbulnya anemia
 Pengukuran Tanda – Tanda Vital
a) Tekanan darah : Pengukuran tekanan darah dikaji untuk mengetahui faktor risiko hipertensi atau hipotensi. Batas
normal tekanan darah adalah 110/60- 140/90 mmHg
b) Suhu : Suhu diukur untuk mengetahui suhu ibu. Suhu tubuh normal yaitu 35,60C-37,60C
c) Nadi : Pengukuran nadi dilakukan untuk mengetahui denyut nadi klien yang dihitung dalam satu menit. Nadi
normal adalah 60-100 kali permenit
d) Respirasi : Respirasi klien dikaji untuk mengetahui frekuensi pernafasan yang dihitung dalam satu menit.
Respirasi normal adalah 16-20 kali per menit
 Pemeriksaan Antopometri
• Tinggi Badan : Pengkajian mengenai tinggi badan klien digunakan untuk mengetahui tinggi badan klien kurang
dari 145 cm atau tidak, termasuk resiko tinggi atau tidak. Pada Kartu Skor Poedji Rochjati disebutkan bahwa ibu
dengan tinggi kurang dari 145 cm ibu termasuk dalam ibu hamil dengan resiko tinggi. Keadaan ini juga
memungkinkan terjadinya Cephalo Pelvic Disporpotion (CPD).
• Berat Badan : Berat badan dikaji untuk mengetahui normal kenaikan berat badan selama kehamilan diukur dengan
acuan Indeks Massa Tubuh (IMT) ibu. Bagi ibu hamil dengan IMT di bawah 18,5 (underweight) sebelum
kehamilan, maka disarankan 21 untuk menaikkan berat badan sampai 12,5 - 18 kg. Bagi ibu hamil dengan IMT 25
- 29,9 (overweight) sebelum kehamilan, maka disarankan untuk menjaga kenaikan berat badan hanya 7 - 11,5 kg.
Bagi ibu hamil dengan IMT di atas 30 (obesitas) sebelum kehamilan, maka disarankan untuk menjaga kenaikan
berat badan hanya 5 - 10 kg.
• LILA : dikaji untuk mengetahui lingkar lengan atas klien. LILA dengan ukuran kurang dari 23,5 cm
mengindikasikan bahwa ibu mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK)
2. Pemeriksaan Kepala
• Kepala dan Rambut : Kebersihan rambut, warna rambut. Warna rambut merah seperti
rambut jagung indikasi kurang gizi.
• Muka : Muka bengkak/oedem tanda eklamsi, terdapat cloasma gravidarum atau tidak.
Muka pucat tanda anemia, perhatikan ekspresi ibu, kesakitan atau meringis.
• Mata : konjungtiva pucat menandakan anemia pada ibu yang akan mempengaruhi
kehamilan dan persalinan yaitu perdarahan, sklera ikterus perlu dicurigai ibu mengidap
hepatitis.
• Hidung : Hidung dikaji untuk mengetahui kebersihan hidung, adanya polip atau tidak.
• Telinga : Pada pemeriksaan telinga, dilihat adakah serumen pada teling kanan dan kiri,
kesimetrisan telinga kanan dan kiri.
• Mulut : Bibir kering/tidak, Stomatitis/ tidak, ada caries pada gigi/ tidak, dalam kehamilan
sering terjadi stomatitis dan gingivitis yang mengandung pembuluh darah dan mudah
berdarah, maka perlu peraawatan mulut agar terlihat bersih. Karies pada ibu hamil
menandakan ibu kekurangan kalsium. Ibu hamil yang memiliki kerusakan gigi dapat
menjadi sumber infeksi.
3. Pemeriksaan Leher
Leher : Pemeriksaan leher meliputi adakah pembesaran kelenjar tyroid/ tidak, teraba
pembesaran vena jugularis/ tidak, teraba pembesaran kelenjar limfe/ tidak.

4. Pemeriksaan Dada
Pemeriksaan dada dikaji untuk mengetahui kesimetrisan, adakah retraksi seperti kulit jeruk
(-/-), puting susu menonjol atau tidak (+/+), pengeluaran ASI/kolostrum sudah keluar atau
belum (+/+).

5. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen dikaji untuk mengetahui ada bekas operasi atau tidak, striae
gravidarum atau tidak.
a. Inspeksi : Inspeksi dengan cara mengamati baik secara langsung (seperti penglihatan,
pendengaran dan penciuman) maupun tidak langsung (dengan alat bantu). Yang meliputi:
• Pembesaran susuai usia kehamilan • Linea Nigra
• Posisi uterus ditengah • Linea Alba
• Daerah epigastrium lembek/tegang • Striae Lividae
• Abdomen menggantung/tegang • Striae Albikans
b. Palpasi :  pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan
pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. 
• Leopold I : Teraba bagian panjang, keras seperti papan (punggung) pada satu sisi uterus
dan pada sisi lain teraba bagian kecil janin
• Leopold II : Pemeriksaan palpasi pada abdomen melalui cara leopold II dilakukan
untuk mengetahui batas kiri atau kanan pada uterus ibu, yaitu punggung pada letak
bujur dan kepala pada letak lentang.
• Leopold III : Pemeriksaan palpasi pada abdomen melalui cara leopold III dilakukan
untuk mengetahui presentasi/bagian terbawah janin yang ada di symphisis, pada
bagian bawah janin teraba bagian yang bulat, keras, dan melenting (kepala janin).
• Leopold IV : Pemeriksaan palpasi pada abdomen melalui cara leopold IV dilakukan
untuk mengetahui seberapa jauh masuknya bagian terendah janin ke dalam PAP.
Posisi TBJ = (Tinggi Fundus Uteri (cm) – N) x 155 gram tangan masih bisa bertemu,
dan belum masuk PAP (konvergen), posisi tangan tidak bertemu dan sudah masuk
PAP (divergen)
c. Aukultasi
Dilakukan umumnya stetoskop monoaural untuk mendengar bunyi jantung anak, bising
tali pusat, gerakan anak, bising rahim,bunyi aorta serta bising usus.
d. Pergerakan Anak
Pergerakan anak kuat/lemah, tidak teraba.
e. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, :
paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada
tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
f. Mc Donald Rule 
Pengukuran Tinggi Fundus Uterus dengan Mc Donald
 Pengukuran tinggi fundus uteri diatas simfisis pubis digunakan sebagai salah satu
indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus
uterid apat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau turun
merupakan indikasi adanya retardasi pertumbuhan janin, sebaliknya tinggi fundus
yangmeningkat secara berlebihan mengidentifikasi adanya jumlah janin lebih dari satu
/kemungkinan adanya hidramnion .Pengukuran tinggi fundus uteri harus dilakukan
dengan teknik yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan menggunakan alat
yang sama, alat ukur ini dapat berupa pita/tali atau dengan menggunakan.
Beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam mengukur tinggi fundus uteri dengan teknik Mc Donald adalah :
1. Alat ukur panjang ( meteran ) yang digunakan tidak boleh elastic
2. Saat melakukan pengukuran tinggi fundus uteri , kandung kemih ibu harus dikosongkan
3. Posisi ibu saat diukur setengah duduk untuk menghindarkan terjadinya gangguan peredarandarah baik pada ibu
maupun janin. Perkembangan dalam praktik kebidanan yang diterbitkan pengurus IBI pusat, menjelaskan efek
fisiologis ynag terjadi pada ibu hamil dalam posisitidak terlentang, yaitu kemungkinan terjadinya penekanan
uterus terhadap vena pelvis mayor, bvena cava inferior, dan bagian dari aorta desenden. Dengan demikian, hal ini
dapatmengurangi sirkulasi darah ke jantung bagian kanan. Akibta pengurangan aliran darah ke jantung, dapat
terjadi pengurangan oksegenasi ke otak, yang dapat menyebabkan pingsan.
Tujuan Pemeriksaan Tinggi Fundus Uterus dengan teknik Mc Donald :
4. Dari usia kehamilan 22 minggu sampai dengan 35 minggu, untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan
perhitungan minggu, dan hasilnya dapat dibandingkan dengan hasil anamnesishari pertama haid terakhir (HPHT)
dan kapan gerakan janin dapat dirasakan. Tinggi fundusuteri dapat dicatat dalam centimeter (CM),yang harus
sama dengan umur kehamilan dalamminggu yang ditentukan berdasarkan HPHT.Misalnya, jika usia
kehamilannya 33 minggu, tinggi fundu uteri harus 33cm. jika pengukuran berbeda 1-2cm, masih bisa ditoleransi,
tetapi jika deviasi lebih kecil 2cm dariusia kehamilan, kemungknan ada gangguan pertumbuhan janin, sedangkan
bila deviasi lebih besar dan 2cm kemungkinan terjadi bayi kembar, polihidramnion, janin besar.
5. Dari usia kehamilan 36 minggu hingga ada tanda-tanda persalinan, untuk menghitungtaksiran berat janin yang
dikombinasi dengan teori Johnson dan Tausack.
Untuk mendapatkan ketepatan pengukuran digunakan rumus Mc.Donald’s.
Pengukuran tinggi fundus uteri ini dapat dilakukan pada saat usia kehamilan memasukitrimester II dan III.
g. Ukuran Panggul Luar
Tujuan dilakukannya pemeriksaan panggul luar untuk para ibu hamil
yaitu untuk menilai keadaan dan bentuk panggul apakah terdapat
kelainan atau keadaan yang dapat menimbulkan penyulitan persalinan,
apakah terdapat dugaan kesempitan panggul atau kelainan panggul.
• Distantia Spinarum : Jarak antara spina iliaka anterior superior kiri
dan kanan, ukuran normalnya 23-26 cm
• Boudelocque/Konjugata Externa : Jarak antara pinggir atas
simpisis sampai dengan tulang pinggang atau lumbal ke lima,
ukuran normalnya 18-20 cm.
• Distantia Christarum : Jarak antara krista iliaka kiri dan kanan,
ukuran normalnya 26-29 cm.
• Lingkar Panggul : Jarak antara tepi atas symphisis ke SIAS dan
trokanter mayor ke lumbal lima kemudian kembali lagi, ukuran
normalnya 80-100 cm.
6. Pemeriksaan Genitalia dan Anus
a) Genetalia : Pemeriksaan genetalia meliputi bersih/tidak, ada kelainan/ tidak,
ada varises / tidak, oedem / tidak, ada fluor /tidak, ada condiloma /tidak.
Terdapat beberapa pasien yang tidak berkehendak dilakukannya pemeriksaan
genetalia.
b) Anus : Pemeriksaan anus meliputi bersih/tidak, ada haemeroid/ wasir tidak.

7. Pemeriksaan Ekstrimitas
• Atas : Ektremitas atas adakah oedem, adakah varises, adakah kelainan lain
pada ekstremitas atas (-/-)
• Bawah :Ekstremitas bawah adakah varices, adakah oedema, adakah kelainan
lain pada ekstremitas atas (-/-)

8. Pemeriksaan Integumen
Pemeriksaan kulit yang meliputi warna kulit, kulit bersih/tidak, turgor baik, ada bekas
luka.
VIII. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung dalam penegakan diagnosa seperti
pemeriksaan laboratorium, rontgen utrasonograf dan lain – lain.
 Pemeriksaan Laaboratorium : Wanita hamil diperiksa urinnya untuk mengetahui
kadar protein glukosa, diperiksa darah untuk mengetahui faktor rhesus, golongan
darah, dan Hb.
Terima
kasih!