PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUMBERGEMPOL
SEKOLAH DASAR NEGERI I JABALSARI
NSS : 101051606003 NPSN : 20516092
DESA JABALSARI KEC. SUMBERGEMPOL KAB. TULUNGAGUNG
KODE POS 66291

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 800/52/407/10/87.200.08/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISPILAH, S.Pd
NIP : 19601004 198201 2 006
Pangkat/Gol : GURU PEMBINA TK I, IV/b
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SD NEGERI I JABALSARI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang kami usulkan untuk
menerima pembayaran tunjangan profesi guru PNSD Tri Bulan IV tahun anggaran 2013 di
unit kerja kami seperti daftar usulan terlampir.
2. Guru yang kami usulkan untuk menerima pembayaran tunjangan profesi guru tersebut
benar-benar memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi di Tri Bulan IV tahun
2013, dan guru-guru yang bersangkutan benar-benar mengajar sesuai dengan sertifikat
pendidik yang dimiliki serta mempunyai beban kerja minimal 24 jam sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila di kemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, kami bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan atau
hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tulungagung, 14 Nopember 2013

Pejabat yang bertanggung jawab,
Kepala Sekolah SDN I Jabalsari

ISPILAH, S.Pd
NIP. 19601004 198201 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUMBERGEMPOL
SEKOLAH DASAR NEGERI I JABALSARI
NSS : 101051606003 NPSN : 20516092
DESA JABALSARI KEC. SUMBERGEMPOL KAB. TULUNGAGUNG
KODE POS 66291

DAFTAR USULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

TRIBULAN IV TAHUN ANGGARAN 2013
SDN II SAMBIJAJAR

NO NAMA NIP PangkaT/Gol Jabatan Unit Kerja

1 ISPILAH, S.Pd 19601004 198201 2 006 Pembina TK I Kepala SDN I
IV/b Sekolah Jabalsari
2 SUYONO, A.Ma.Pd 19580202 197803 1 007 Pembina TK I Guru Kelas SDN I
IV/b Jabalsari
3 Hj. NUNIK SUPROBO, S.Pd.SD 19850326 197803 2 014 Pembina TK I Guru Kelas SDN I
IV/b Jabalsari
4 TATIEK ASWATI, S.Pd 19580214 198201 2 002 Pembina Guru Kelas SDN I
IV/a Jabalsari
5 ALPIYAH, S.Pd.SD 19630618 198303 2 004 Pembina Guru Kelas SDN I
IV/a Jabalsari
6 SUYATIN, S.Pd 19590512 198201 2 011 Pembina Guru SDN I
IV/a Bidang Jabalsari
Studi
Penjaskes

Tulungagung, 15 Nopember 2013

Pejabat yang bertanggung jawab,
Kepala SDN I Jabalsari

ISPILAH, S.Pd
NIP. 19601004 198201 2 006